SARCOIDOSE
 

Dentre as complexas patologias que comprometem as variadas funções desempenhadas pelos rins, não diferentemente da síndrome hemolítica urêmica atípica, a sarcoidose oferta equivalente ou maior problemática por se tratar de um processo patológico que se caracteriza por sua sintomatologia clássica. O processo inflamatório sistêmico, sendo este ainda de etiologia desconhecida, caracterizado pela presença de granulomas não caseosos em órgãos variados, que ao passo de acometer os rins desencadeia a hiperpotassemia e a alta eliminação dos íons de cálcio na diurese. Dentre o variado esquete de sinais e sintomas da sarcoidose, a elevação da concentração sanguínea dos excretas nitrogenados e metabólicos e a incapacidade renal na sua excreção, tem destaque, além da  hipercalcemia e hipercalciúria, constatado assim laboratorialmente o diagnóstico clínico de insuficiência renal aguda. Os estudos epidemiológicos indicam que 5% dos pacientes são acometidos e deste 1-2% evoluem ao quadro de IRA.

Sabidamente, a abordagem a sarcoidose é no tocante a atenuação dos sinais e sintomas, haja visto que terapeuticamente a utilização de aminoglicosídeos e AINES pode comprometer a função renal e quando não remediado tal problemática a terapia renal substitutiva se faz necessária. 

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Síndrome hemolítica-urêmica atípica 
Prosseguindo na abordagem dos agravos mais comprometedores e relevantes discernentes ao déficit da capacidade funcional dos rins será abordado nessa matéria concluindo as discussões a respeito do tratamento da SHUA-  síndrome hemolítica-Urêmica atípica como um dos agravos mais prementes da nefrologia por sua rara ocorrência, complexidade no manejo e abordagem terapêutica.  
Em geral o tratamento de suporte está baseado na plasma terapia (plasmaferese) que a despeito de não dirimir a causa subjacente da doença igualmente não garante êxito no fator preventivo da doença renal crônica terminal, mesmo atenuando consideravelmente a sintomatologia aguda, apesar de efeitos adversos para pacientes com rins nativos ou transplantados. As recomendações para a utilização da terapia envolve uma análise médica criteriosa que contemplará duração, elucidação diagnóstica e correlações. 
Há quase uma década o Eculizumabe utilizado nos Estados Unidos e há dois anos utilizados em nosso País tem apresentado, efeitos terapêuticos eficazes principalmente no tocante ao controle hematológico e na função renal viabilizando melhora na qualidade de vida em decorrência de condutas terapêuticas utilizadas inicialmente para a SHUA, além de segurança, tolerância e ocorrência de efeitos adversos aceitáveis não comprometendo o tratamento alopático. Vale enfatizar que a contraindicação absoluta para a terapia com eculizumabe é a infecção meningocócica, para tanto os pacientes necessitarão de imunização e antibioticoterapia. É bom ressaltar que evidentemente existe nuances e análises particularizadas na terapia quanto a período e dosagens, bem como na abordagem à população pediátrica que recomenda-se que a utilização de eculizumabe não ultrapasse 24 horas da suspeita de SHUA em decorrência da alta taxa de mortalidade.
No tocante ao transplante renal em pacientes com DRCT a possibilidade deve ser considerada, contumaz devido à boa efetividade no uso de eculizumabe discernente a evitar a recorrência da doença no enxerto. 
 
 
Síndrome hemolítica-urêmica atípica  
 
Variados agravos tem real  e considerável poder comprometedor na estrutura e no funcionamento renal, dentre os mais importantes reconhecidamente estão as síndromes, a saber a nefrítica, nefrótica, urêmica e de Fanconi, desencadeando um amplo leque sintomático que partem da glomerulonefrite, passando pela perda da barreira glomerular à proteína e a elevação da taxa de ureia sanguínea comprometendo vários sistemas até a problemática da incapacidade de reabsorção da quantidade adequada de glicose, aminoácidos, fosfato e bicarbonato no túbulo proximal, causando assim a excreção dessas substâncias na diurese, concomitantemente, além dos reconhecidos agravos mais importantes,  a Doença Renal Crônica  e Insuficiência Renal Aguda. 
Todavia a SHUA-  Síndrome Hemolítica Urêmica Atípica se caracteriza por ser uma microangiopatia trombótica de caráter genético, causada por uma desregulação da via alternativa do complemento e potencialmente fatal, que afeta variados sistemas orgânicos, tecendo o seguinte perfil: cerca de 79% dos pacientes morrem, necessitam de diálise ou tem lesão renal permanente em 3 anos. 
É uma doença ultrarrara, complexa e delicada, que pode se manifestar em qualquer faixa etária, particularmente com predomínio do sexo masculino na faixa etária pediátrica e feminino entre os que apresentam a primeira manifestação na idade adulta, sendo  de progressão rápida podendo  evoluir com Doença Renal Crônica, óbito ou diálise em cerca de 50% dos casos já nos primeiros anos após o diagnóstico. Além disso, possui alta taxa de recorrência após o transplante renal.  Dentre os critérios diagnósticos de SHUA estão a:
 
·      Anemia hemolítica microangiopática;
·      Elevação do nível de lactato desidrogenase;
·      Diminuição do nível de haptoglobina sérica;
·      Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico;
·      Teste de coombs direto negativo;
·      Trombocitopenia com contagem de plaquetas menor que 150.000/mm³ ou redução de 25% do seu valor basal;
·      Dano orgânico, principalmente lesão renal aguda.
 
Síndrome Nefrítica
 

Diferentemente dos questionamentos discorridos na matéria anterior onde foram abordadas as implicações da síndrome nefrótica, tendo na problemática focal a perda da barreira glomerular às proteínas, a síndrome nefrítica engloba um esquete de ocorrências sintomáticas amplas onde as doenças correlacionadas são caracterizadas por processos inflamatórios nas alças dos capilares do glomérulo onde a hematúria é a marca principal associada à discreta proteinúria, aparecimento de edemas e hipertensão levando ao comprometimento da função renal com a  perda sútil da TFG evidenciada laboratorialmente também com elevação da creatinina podendo levar a IRA.  A glomerulonefrite possui etiologia e fator causal variado, podendo ocorrer em qualquer período da vida sendo nas formas aguda e crônica. A hipótese diagnóstica é elucidada através de exames laboratoriais que auxiliam na definição do diagnóstico e da terapêutica que pode ser alopática com a utilização de AINES, anti-hipertensivos, medicamentos para corrigir a deficiência iônica, adequação dietética, repouso prolongado e acentuado controle da pressão arterial e contudo, não remediada pode ser realizada a TRS.

 

Síndrome Nefrótica

A síndrome nefrótica compreende um grupo complexo com implicações variadas e heterogêneas de patologias, cujas manifestações clínicas comumente  derivam da perda da barreira glomerular à proteína. A proteinúria é um marcador de avaliação de eficiência da taxa de filtração glomerular, podendo ter algumas formas e vários sintomas. Comumente, mais de 95% dos casos originam-se de três distúrbios sistêmicos, a saber o diabetes mellitus, que é um comprometimento crônico delineado por graus variáveis de resistência e deficiência insulínica acarretando o déficit da função renal de forma gradativa, paulatina e assintomática, sendo não pouco frequente, a necessidade de nefrointervenção operacionalmente com diálise ou transplante, mitigando a qualidade de vida e maximizando estatisticamente o risco de morte prematura. A constatação de proteinúria na nefropatia diabética indica uma relação paralela, quanto maior a microalbuminúria maior é a perda da filtração glomerular. A limitação renal decorrente da hiperglicemia na doença renal crônica em clientes acima de 45 anos está associada ao mau controle da pressão arterial que em decorrência dos hábitos alimentares e de vida, desnudam uma preocupação sempre premente quanto ao cuidado na  Atenção Básica e em especial motivado em função das modificações mais recentes dos protocolos no controle da hipertensão arterial sistêmica e seu estadiamento, associado a rotina rechaçada de estresse e  da elevação ora persistente dos níveis de colesterol total em especial LDL e triglicerídeos, do hábito de fumar e também de fatores genéticos que favorecem uma gama de delicadas situações que complicam a abordagem à doença hipertensiva. A doença renal crônica afeta aproximadamente 195 milhões de mulheres em todo mundo, cerca de 14% e atualmente é a 8ª principal causa de morte entre o sexo feminino, com cerca de 600 mil óbitos/ano. Os principais fatores de risco são: as infecções urinárias de repetição, pielonefrite aguda ou crônica, obesidade, o sobrepeso e o lúpus eritematoso sistêmico tipicamente em mulheres negras, cerca de 60% das pacientes com LES vão ter algum comprometimento renal. A amiloidose (acúmulo de vários tecidos de amiloide uma substância proteica rara) também é tipicamente notada na síndrome nefrótica.

Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Diálise

 

As boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde estruturam a operacionalização das práticas de diálise nos serviços crônicos ambulatorial, bem como no móvel de urgência à beira leito em todo território nacional contemplando os serviços públicos e privados.  A terapia renal substitutiva está embasada em critérios legais, técnicos e organizacionais que propiciam o atendimento seguro e as condições adequadas de trabalho com qualidade e segurança assistencial aos clientes aliada à  biossegurança como um dos critérios mais relevantes  da dimensão do cuidado adequado e efetivo  garantindo também através da vigilância dos eventos sentinelas e atenção aos perigos e riscos assistenciais.

 

Alguns Conceitos:

Evento sentinela

Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos

Perigos

Qualquer fenômeno que tenha potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente

Riscos

Probabilidade da ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido 

 

Critérios de boas práticas

1.Assegurar o monitoramento dos resultados assistenciais

2.Estabelecer um método sistemático e articulado das relações entre os processos

3.Acompanhar e avaliar o desempenho e o resultado do processo, prondo ações de melhoria

4.Analisar o desempenho e pror melhorias nas inter-relações dos processos

5.Estabelecer relações efetivas entre os profissionais e serviços , internos e externos , a fim de sustentar a continuidade do cuidado do paciente

6.Utilizar as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional para a melhoria da assistência

7.Acompanhar a efetividade dos processos assistenciais prondo ações de melhoria

8.Estudar as ações implementadas para a minimização dos perigos, os resultados obtidos e definir melhorias

9.Mensurar a efetividade das ações de prevenção, definidas frente aos riscos relacionados a condição do paciente e define melhorias

 

Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Diálise

As amplas, necessárias e indiscutíveis ações de biossegurança nos processos salutares da era da qualificação dos atendimentos em saúde, estão cada vez arraigadas na valoração, condução e acompanhamento do funcionalismo, bem como as devidas e adequadas condições estruturais de serviço, onde estão igualmente inseridas às questões de cunho trabalhista,  previstas às boas práticas na operacionalização da qualidade assistencial das unidades que se destacam no mercado de saúde. Concomitante a essa visão não diferentemente estão as terapias dialíticas,  como sendo ferramenta prioritária no tratamento da insuficiência renal que atenua as sintomatologias diversas e aumenta a expectativa de vida do cliente em meio a patologia com um tratamento contínuo e de qualidade . Vale ressaltar que o marco que delimitou essa igual preocupação com a TRS foi a ocorrência de Caruaru em Pernambuco em 1996. A RDC 154 de 2004 e a RDC 11 de 13 março de 2014 tecem os condicionantes adequados ao bom e seguro serviço dialítico, dentre os quais chamo a atenção para exequibilidade nos âmbitos público e privado, filantrópicos e civis ou militares em todo território nacional, focando na contínua e rigorosa preocupação  com a qualidade da água potável e de hemodiálise, os insumos envolvidos na terapia, bem como as barreiras técnicas aliadas ao gerenciamento de tecnologias empregadas na proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública e do meio ambiente e a segurança do cliente. Para tanto, as questões de estrutura física, responsáveis técnicos pela prestação do serviço dialítico, as diretrizes e normativas que envolvem limpeza, controle de infecção, lisura no sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise,  nos procedimento de reprocessamento, qualidade nos insumos, as condições organizacionais de fluxo e atendimento ao cliente regidas pela preocupação da boa assistência livre de danos e das condições ergonômicas e de segurança que para isso perpassa pela atenção aos maquinários, dialisadores e linhas arteriovenosas e  a contumaz atenção às soluções de diálise e da qualidade da água ao se pensar nas análises microbiológicas do dialisato. Ao pensar em boas práticas enumero alguns aspectos a serem contemplados nessa grande discussão de qualidade da assistência.

 

1.Profissionais com competências compatíveis com o perfil assistencial
2.Profissionais dimensionados de acordo com  a realidade da organização, considerando as boas práticas
3.Monitorar a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos, incluindo metrologia legal e calibração
4.Gerenciar a demanda do serviço
5.Estabelecer fluxo de atendimento as urgências e emergências
6.Cumprir as diretrizes de identificação do paciente
7.Estabelecer protocolos de atendimentos das patologias de maior prevalência /gravidade/risco com base em boas práticas e evidencias cientificas
8.Adotar as diretrizes dos protocolos assistenciais para a estruturação das atividades do serviço
9.Estabelecer plano terapêutico individualizado
10.Acompanhar, avaliar e adequar, se necessário, o plano terapêutico estabelecido
11.Planejamento interdisciplinar da assistência com base no plano terapêutico definido, considerando o grau de complexidade/dependência
12.Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnostico para a continuidade da  assistência assegurando o sigilo das informações
13.Estabelecer critérios para a pratica segura de movimentação de pacientes
 14. Estabelecer plano de contingencia  para o manejo de emergências e intercorrências clinicas
 15. Estabelecer protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica
16. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do cliente que assegura a continuidade da assistência
17. Considerar as características individuais dos pacientes e familiares, respeitando suas tradições culturais. Preferencias e valores pessoais para o planejamento do cuidado
18. Plano de alta multidisciplinar
19. Cumprir as diretrizes de prevenção e controle de infecção
20. Estabelecer ações preventivas, sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela
21. Identificar os perigos dos processos relacionados a terapia dialítica e desenvolve ações para a mitigação destas
22. Identificar os riscos relacionados a condição dos pacientes  e estabelece ações de prevenção para a redução da probabilidade de eventos
23. Cumprir com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos
24. Utilizar as boas práticas do manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental
25. Estabelecer o método de articulação com a rede de referencia e contra referencia e acompanha a sua eficácia . 
26. Monitorar a qualidade da água em todas as etapas que envolve a TRS
27. Monitorar o desempenho dos fornecedores críticos, alinhando a política institucional
 
Água para hemodiálise
 
A despeito das prerrogativas e obrigatoriedades que estabelece condicionantes legais e técnicos que embasa a importância e exequibilidade das  Estações de Tratamento de Água (ETA) na  captação, tratamento e distribuição da água potável à sociedade, as evidências já constatadas demonstram as preocupações inerentes a qualidade da água utilizada nas unidades que operacionalizam as sessões de hemodiálise, que vão desde sua disposição nos reservatórios, passando pela qualidade no tratamento da rede, bem como a adequabilidade assegurada pela unidade dialisadora através de ensaios laboratoriais que garanta a qualidade para o tratamento. A adequação da água utilizada na sessão está concomitantemente associada à eficiência do procedimento que infere diretamente na qualidade de vida do cliente, portanto a não condicionalidade da água expõe o paciente à contaminantes bacteriológicos, químicos e tóxicos ocasionando eventos adversos em diálise e por muitas suscitando o risco de morte, motivo esse que o pré-tratamento possui destaque fundamental para remoção dos metais pesados, impurezas orgânicas e químicas. A osmose reversa confere à água a desmineralização necessária, bem como a retenção de bactérias heterotróficas e endotoxinas à qualidade necessária para a sessão. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária define padrões de análise e controle em todas as etapas de preparação e tratamento através de parâmetros físicos, químicos e microbiológicos. 
Os coliformes totais, as bactérias heterotróficas e as endotoxinas podem ocasionar um espectro amplo de complicações que vão desde alterações fisiológicas agudas à coagulação do rim artificial, bem como complicações a longo prazo e outras podendo ser fatais quando em grande concentração. 
Vale salientar que todas as discussões inerentes a essa problemática envolta no cuidado dos mananciais pelo poder público, a atenção das unidades hospitalares e clínicas de hemodiálise no tocante ao cuidado com adequação da água e o preparo para as soluções de diálise remete  à ocorrência delicadíssima de Caruaru, Pernambuco em 1995, quando na ocasião mais de 50 pacientes em diálise evoluíram a óbito decorrente de infecção ocasionada por microcistina.

 

A importância da água para a sessão de hemodiálise 

 
Indiscutivelmente a contínua e premente atenção a ação degradante dos mananciais de água doce se justifica pela importância na captação e posteriori distribuição das ETAs locais à comunidade, dentre esses aos setores que operacionalizam a assistência em terapia renal substitutiva crônica e aguda. Embasado nesse ínterim a RDC 154 e a Portaria 606 para o estado da Bahia, discorrem no tocante a importância da água para a sessão de hemodiálise e em ambos os documentos o escopo legal concomitantemente para a unidade ambulatorial/serviço crônico e diálise móvel à beira leito reza condicionantes quanto aos episódios de infecção, risco de endotoxemia, a importância da análise microbiológica do dialisato, avaliação bacteriológica dos pontos de pré e pós osmose, atenção às bactérias heterotróficas, coliformes totais, endotoxinas, análise física-química e microbiológica, manutenção do sistema de reservatório e rede de distribuição de água dentre outros aspectos relacionados às adequadas condições físicas e organolépticas da água, bem como os maquinários a serem utilizados após tratamento da água para hemodiálise que irá compor juntamente com determinadas soluções o dialisato. Tais prerrogativas fundamentam as obrigatoriedades no cuidado com a utilização da água que juntamente com outros condicionantes viabilizarão a liberação dos alvará de funcionamento e o de saúde dentre outros aspectos que serão fiscalizados pela Vigilância Sanitária local para fazer valer legal e segura operacioanalização do serviço de diálise sendo essa efetuada por serviço próprio ou terceirizado.  Na próxima semana volto a discorrer sobre o processo de desmineralização da água e a segurança conferida pelos equipamentos da TRS.

 

As cianobactérias e a importância da qualidade da água para o tratamento dialítico

A despeito de serem consideradas algas azuis ou bactérias, as cianobactérias produzem toxinas, intituladas cianotoxinas. As cianobactérias  possuem alta adequabilidade à ambientes com luminosidade reduzida e possuem capacidade ampla de absorção e armazenamento de  substâncias nutritivas mesmo em habitats com preocupante ação degradante humana constatada particularmente  em  mananciais de água doce, que posteriori serão captadas para a ETA (estação de tratamento de água) para condicionamento e distribuição à população. As cianotoxinas quanto aos seus mecanismos de ação e proteção se dividem em neurotoxinas, hepatotoxinas e as dermatotoxinas.

As neurotoxinas possuem potencial de atuação no sistema nervoso central e são descritos em 3 subgrupos (anatoxina-a, anatoxina-a (s), saxitoxinas). A anatoxina-a ocasiona sintomatologia respiratória como alteração na frequência das incursões levando à respiração ofegante , bem como convulsões e até à morte. As saxitoxinas ocasionam desde tontura à sintomatologia gastrointestinal como náuseas, vômitos, fraqueza e alterações no aparelho cardiovascular.  

As hepatotoxinas apresenta ação mais lenta, podendo levar a óbito em um intervalo de tempo consideravelmente pequeno. Compromete a funcionalidade dos hepatócitos ocasionando hemorragia intra-hepática.

As dermatotoxinas desencadeia a neutropenia, trombocitopenia, hiperglicemia e mudanças no padrão metabólico, tais como alterações no equilíbrio ácido-básico. Podem causar ainda  vermelhidão e lesões cutâneas, irritação ocular, conjuntivite, urticária, obstrução nasal e asma. 

A água potável é  um dos constituintes da terapia renal que após tratamento será de suma importância na terapia dialítica. Nas matérias posteriores estarei abordando criteriosamente cada etapa processual da importância da água nesse contexto.

 
TFG: Tempo de filtração glomerular
A TFG, é a taxa, razão ou estimativa da capacidade filtrante dos glomérulos renais, igualmente usada para pesquisa e analise de lesões na estrutura renal, bem como monitora o estado de higidez dos rins indicando particularmente déficit na filtração sanguínea . A TFG é  obtida por um cálculo baseado em parâmetros com percentuais de dosagem de creatinina. A creatinina é um marcador prioritário fidedigno para indicação de TRS, todavia também é utilizada a associação da taxa de ureia  para rastreio. Vale lembrar que ambos os exames são prioritários para avaliação e acompanhamento da hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus, comorbidades estas que podem incidir prejuízo paulatino e irreversível da função renal. O padrão adequado  de excreção de diurese é de 1- 1.5 litro/24h,  fruto dos 125 ml/min de filtração sanguínea de todo volume corporal . O padrão de RFG maior que 90 ml/min/1,73m² é indicativo de dano inicial com TFG normal ou aumentada. Quando a razão da filtração glomerular é menor que 90 ml/min/1,73m²  é um indicativo de diminuição leve da função Estando os valores  abaixo de 60 ml/min/1,73m² temos diminuição moderada  e abaixo 30 ml/min/1,73m²  diminuição grave da TFG. O quadro de Insuficiência renal se instala quando menor que 15 ml/min/1,73m².
 
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Clearence de creatinina = (140 - idade X peso (Kg)

                                            ____________________

                                             creatinina sérica X 72

 
Acidentes por animais peçonhentos e os rins
 
Corriqueiramente tais intercorrências são mais quantificadas em regiões interioranas e rurais, normalmente associadas a acidentes casuais bem como em trabalhos notadamente em lavouras. Todavia, em decorrência à degradação do habitat natural de determinadas espécies por ocasião da ocupação desordenada, a ocorrência de acidentes por animais peçonhentos em especial, com escorpiões notados em entulhos e restos de construção civil no meio urbano, se tornou episódios mais frequentes.   A peçonhenta constitui produto tóxico produzido pelo animal utilizado também como mecanismo de defesa que ao ser inoculado na vítima possui potenciais características hepato e nefrotóxicas,  levando a processos inflamatórios  agudos locais,  reações neurotóxicas, vagomiméticas, coagulantes e miotóxicas. Os acidentes por animais peçonhentos podem ser considerados leves, moderados e graves. Em geral são ocorrência que necessitam ser notificadas e investigadas, posteriormente informados à autoridade epidemiológica local. A abordagem  em suma comumente é hospitalar havendo necessidade de avaliação clínica e laboratorial para estabelecimento da conduta clínica que envolverá normalmente internação hospitalar a depender das características do acidente, sendo necessário a dessensibilização, soroterapia  analgesia, antibioticoterapia, além de cuidados locais e atenção a reações sistêmicas. Quanto ao comprometimento renal nos acidentes por cobras do gênero botrópica a IRA é advinda da isquemia renal secundária a microtrombos em capilares, já no acidente crotálico que possui maior coeficiente de letalidade a ocorrência de rabdomiólise e IRA com necrose tubular e instalação em 48 horas. Acidentes com Phoneutria pode desencadear acidose metabólica e ocorrências com Loxoceles habitualmente elevam as taxas de ureia, creatinina e potássio. A terapia renal substitutiva estará indicada quando medidas de remediação prévias não forem resolutivas necessitando assim de filtração glomerular extracorpórea.  

 

Ácido Úrico

O ácido úrico constitui um produto resultante da metabolização das proteínas que em condições habituais é eliminado pela excreção glomerular sem ônus para a homeostase corporal. Sabidamente em decorrência do seu acúmulo as consequências tipicamente notadas na rotina clínica devido a uma problemática da cristalização são as artralgias por nucleação e formação de cálculos podendo igualmente afetar também os tendões, além do funcionamento renal inicialmente constatado pela presença de proteinúria na diurese oriunda de hábitos dietéticos e da alteração de pH da urina, podendo favorecer a ocorrência de nefrolitíase, crises repetidas de obstrução uretral ocasionando quadro álgico intenso. Em geral, a abordagem a essa problemática pode ser remediada com orientações alimentares, adequações de ingesta hídrica, medicações e em determinadas situações ureterolitotripsia endoscópica. Já em clientes que evoluem com IRA após manobras iniciais para resolução da problemática, não compensada, o tratamento dialítico deve ser instaurado para remoção do excesso de ácido úrico circulante quando não consegue induzir a diurese por tratamento conservador.

 

Consumo de Líquidos

 

Dentre as funcionalidades fundamentais para a manutenção da homeostase corporal promovida pelos rins, a excreção é a última função a ser perdida frente aos quadros de insuficiência aguda temporariamente instalada e crônica irreversivelmente. O sistema renal em injúria está impossibilitado de produzir como produto final da filtração glomerular a diurese ou a mesma em proporção adequada, por sua vez o aumento da volemia causa elevação dos níveis pressóricos e leva igualmente ao aparecimento de edemas pronunciados, por fim o excesso de líquidos pro a elevação da pressão hidroestática comprometendo o sistema respiratório levando à crepitação, congestão pulmonar e posteriormente o edema agudo de pulmão. Em geral um paciente dialítico consome em média 1.0 - 1.5 lt de água entre líquidos e alimentos. Qualquer pessoa em média perde via transpiração cerca de 600 ml de água com variação de clima e atividade. Devido a doença renal crônica o cliente elimina aproximadamente 1 lt de água, todavia o acúmulo residual pode chegar a 500 ml/ dia, pode levar a 3500 ml/semana e 15000 ml/ mês. Em virtude da sequência de sessões de hemodiálise realizada semanalmente auxilia a não acarretar maiores problemas clínicos. O aspecto mais salutar a ser esboçado é a limitação do consumo de sal, uma vez que este causa sede e leva o paciente a desejar saciedade consumindo mais água. As dicas baseiam-se na ingestão de líquidos usando sempre copos pequenos; evitar alimentos líquidos com alta concentração de sal; evitar refrigerantes ou outras bebidas ricas em açúcar, pois o excesso deste também causa sede; se houver sede, molhe a boca com frequência, mas sem beber água; chupar pequenas pedras de gelo para aliviar a sede; calcule o líquido permitido em 24 hr e coloque-o em um único recipiente utilizando esse volume ao longo do dia, além de pesar sempre depois das refeições, controlando o ganho de peso, evitando o consumo de líquido fora das refeições.
 
Proteínas

Dando prosseguimento às discussões no tocante ao equilíbrio hidroeletrolítico, as  proteínas constituem compostos orgânicos de alto peso molecular, formadas pelo encadeamento de aminoácidos, fundamentais na formação de novas estruturas celulares e na regeneração de tecidos orgânicos. Essas macromoléculas constituem a base da nossa dietoterapia, por ser o constituinte principal dos alimentos construtores, pois representam cerca de 50 a 80% do peso seco da célula sendo, portanto, o composto orgânico mais abundante de matéria viva.  Três gramas de proteínas vegetais equivalem a uma grama de alto valor, biológico, concomitante a isso produzem inevitavelmente mais excretas nitrogenados a serem eliminados pela filtração glomerular. Todavia na dietoterapia do insuficiente renal o aconselhável que seja dado preferência às proteínas de valor biológicos que são as de origem animal (carnes, ovos, leite, queijos). Proteínas de origem vegetal (amêndoas, amendoim, aveia, cacau, ervilha seca, feijões, soja), são de baixo valor biológico, significando que são menos eficazmente utilizadas pelo organismo. Em clientes com Doença Renal Crônica em tratamento conservador a elevação do uso proteico está relacionado à aceleração da perda da função renal. Para pacientes em terapia renal substitutiva a preocupação está no fato de que os alimentos protéicos utéis na prevenção da desnutrição também são ricos em fósforo, podendo causar a hiperfosfatemia devido à interação negativa com o cálcio em relação ao deficit da função hormonal desempenhada pelos rins, portanto, elemento este a ser restringido. Vale destacar que tal assunto já foi anteriormente analisado nessa coluna.
 
Sódio: valor de referência - 137- 145 MMOL/L
 

Dentre os variados minerais que desempenham papel fundamental na manutenção da homeostase corporal e o bom desempenho das funções musculares, nervosas e cardíacas dentre outras, o sal de cozinha, formado por cloro e sódio, além de ser iodado, auxilia na  preservação do balanço das bases ácidas do corpo, bem como na absorção de potássio, sendo a base do ácido clorídrico e ajuda igualmente no transporte dos dióxidos de carbono das células até os pulmões, onde são liberados. Dentre as várias formas de apresentação, tipos e aplicabilidades na indústria, o sal também é um componente que auxilia no agravamento dos quadros clínicos, sendo um dos fatores aditivos de grande relevância para o aumento das doenças cardiovasculares, quando o seu uso ultrapassa em muito e de forma rotineira seu valor referencial diário, associados a outros fatores de risco potencializando outras comorbidades. A excreção renal possui papel importante na regulação da concentração de sódio no sangue, sendo que a recomendação é de 137-145mmol/l ou 1-3 g/dia. Vale salientar que os alimentos em conservas, enlatados e aqueles tipo fast-food possuem alta concentração de sódio. Para os pacientes em programa de diálise o excesso leva ao ganho de peso interdialitico, cãibras musculares, náuseas, cefaleia, congestão pulmonar, edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca.

 
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Fósforo e Cálcio
 

O fósforo constitui um íon de fundamental importância para a manutenção das funções básicas do organismo. Esse eletrolito em tropismo positivo com os íons de cálcio, corroboram na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do percentual de fósforo está alocado nos ossos. Este mineral também é decisivo na função muscular, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, dentre outras funções.

Na insuficiência renal, em decorrência do déficit da filtração glomerular, a hiperfosfatemia, como uma das consequência mais inerentes, favorece o  sequestro dos íons de cálcio do seu lugar original tornando a estrutura esquelética mais frágil em especial nos ossos longos favorecendo as artralgias e os riscos de fissura, rachadura e fratura. Funcionalmente os ossos sustentam os músculos, protegem o cérebro dos traumas cranioencefálicos e armazenam os íons de cálcio e o fósforo através do equilíbrio eletrolítico. 

Na insuficiência renal, decorrente do desequilíbrio iônico é desencadeada a osteodistrofia renal, proveniente da incapacidade dos rins produzirem vitamina D³, que pro a absorção do cálcio no intestino delgado. Sem a vitamina D³, a taxa de cálcio no sangue é sempre inferior ao normal (hipocalcemia). Havendo hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa iônica através da retirada de cálcio do osso, surgindo então a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado favorece a ocorrência das artralgias, dificultando a deambulação , além do risco de fratura. Em decorrência da hipocalcemia, advêm a hiperfosfatemia ocasionando o aparecimento do prurido acompanhado de lesões dermatológicas. O tratamento da hipocalcemia é feito com reposição de cálcio, junto com a vitamina D³, que, além de melhorar o cálcio nos ossos, também regulariza o quantitativo de fósforo.

 
PotássioValor de referência: 3,6- 5,2 mmol/L

Dentre os íons de maior relevância para a manutenção da homeostase nervosa e muscular está o potássio que constitui um eletrólito  de fundamental importância presente em uma variedade considerável de alimentos que compõe nossa dieta diária, e que desempenha funções essenciais no organismo, como a regulação das contrações musculares, incluindo as do músculo cardíaco. Cada grama de proteína animal geralmente contém 1 mEq de potássio, bem como em vários alimentos de origem vegetal.

Na Insuficiência Renal Crônica os rins reduzem a capacidade de excreção glomerular de potássio, o referencial limítrofe deve estar entre 3,6 a 5,2 mEq/L, todavia quando as concentrações encontram-se elevadas deste mineral pode desencadear a variação do quantitativo de K do LIC para o LEC problemática ocasionada entre outras questões como a acidose metabólica associada à hipercalemia, podendo ocasionar diminuição da força muscular bem como problemas cardíacos graves como IAM ou morte súbita.

Para evitar elevadas concentrações de potássio no sangue, o doente deve conhecer os alimentos com maior teor desse mineral, assim como técnicas de redução do teor de K.

 Os valores do quantitativo de potássio padrão é de 3,6 – 5,2 mEq/L. Níveis acima de 6 mEq/L já constitui sinal de alerta. Valores acima de 7,5 – 8 mEq/L se não tratados imediatamente são incompatíveis com a vida.   

Ureia e Creatinina

A ureia é uma substância de origem hepática resultante da metabolização de proteínas oriunda dos processos alimentares que possui sua excreção pela estrutura renal. A uremia é o conjunto de sintomas que indicam o acúmulo no sangue de substâncias tóxicas que normalmente são eliminadas pelos rins na urina. A elevação da ureia sanguínea não depurada, decorrente da insuficiência renal ocasionada na maioria das vezes por diabetes e hipertensão, pode acarretar quadro sintomático gastrointestinal como náuseas, êmese e sintomatologia nervosa como cefaleia, torpor, chegando ao óbito.  

A creatinina é constantemente produzida e eliminada no organismo, e por assim ser, se faz um importante parâmetro de avaliação da função renal, uma vez que sua excreção se dá por filtração glomerular.

Nossos músculos precisam de energia para exercer suas funções.  A creatina fosfato é uma substância sintetizada a partir das proteínas assimiladas da alimentação, é produzida no fígado, rins e pâncreas e posteriormente armazenada nos músculos para produção de energia.

O aumento da concentração de creatinina no sangue é um sinal de insuficiência renal.  A estimativa da filtração glomerular é usada para pesquisar e detectar lesões renais iniciais e para monitorar o estado dos rins. É obtida por um cálculo a partir do resultado da dosagem de creatinina. Esta é pedida como parte de uma rotina de triagem ou junto com a dosagem de ureia para avaliar o estado dos rins. É solicitada também para monitorar pacientes com doença renal conhecida ou com doenças como diabetes e hipertensão arterial, que podem causar lesão renal.
 
Nefrolitíase

Costumeiramente reconhecida por desencadear um quadro álgico intenso, a litíase renal pode acarretar decorrente de suas complicações mais primárias como a hematúria e infecção do trato urinário até a mais preocupante como a insuficiência renal aguda por obstruções, bem como na DRC. 
Na identificação da calculose renal mais rotineiramente é notado os cálculos de oxalato de cálcio tendo em sua maior parte, seguido dos de ácido úrico e menos frequentemente os de apatia e estruvite. Epidemiologicamente os cálculos renais acomete mais os homens em idade produtiva, apesar das estatísticas mostrarem diminuição com o avanço da idade. Tem entre  os fatores de riscos a dieta hiperproteica e dosagem  elevada de sódio nas refeições, sedentarismo, obesidade, histórico familiar, dentre outros fatores que propiciam a ocorrência da nefrolitíase.
Após avaliação física, de imagem e laboratorial em geral em quadros álgicos se estabelece como conduta o alívio da cólica renal, hidratação e repouso tendo em vista que a maioria dos cálculos serão expulsos espontaneamente. Ainda como alternativa terapêutica em casos de calculoses incompatíveis com a expulsão devido ao diâmetro pode ser realizada litotripsia por ondas de choque e técnicas endourológicas. É aconselhável terapia nutricional após o tratamento médico dos distúrbios para a modificação da dieta.
 
Alcalose respiratória
 

Encerrando as discussões no que tange ao equilíbrio ácido-básico e sua valiosa contribuição na homeostasia corporal, bem como as complexas repercussões propiciadas pelos quadros patológicos que incidem no controle do metabolismo comprometendo os pulmões e rins, concluo discorrendo a respeito da alcalose respiratória que constitui em uma condição clínica em que o pH é superior a 7,45 e a PaCO₂ está diminuída, podendo apresentar-se nas formas aguda e crônica. Em decorrência da hiperventilação a retirada excessiva de CO₂  leva a uma diminuição na concentração plasmática de H, concomitante a isso  tonteira, dificuldade de concentração, e por vezes perda da consciência são sintomatologias esperadas mais agudamente, como também podem ocorrer hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, pneumonia, exercícios, grandes altitudes, lesões do SNC, tumores, encefalites e ainda hipertensão intracraniana.

No que tange ao aparelho cardiovascular os sintomas englobam a taquicardia e disritmias ventricular e atrial.

A abordagem terapêutica dependerá do fator desencadeante, todavia o manejo vai desde o tratamento sintomático para remediação do déficit respiratório até o suporte ventilatório.

 
Alcalose Metabólica 
Permanecendo no ínterim da análise das alterações do equilíbrio ácido básico a alcalose metabólica se caracteriza como ocorrência digna de nota devido às alterações propiciadas por ela no que tange à elevação da taxa de bicarbonato decorrente da razão da filtração glomerular diminuída e a excreção acentuada de ácido clorídrico, além da elevação do pH e da pressão parcial de gás carbônico, tais ocorrências derivam da descompensação oriunda do mau funcionamento da função renal.  Notadamente dentre os fatores predisponentes que desencadeiam estão a oferta excessiva de bicarbonato, a perda de suco gástrico por vômitos incoercíveis, desidratação ou aspirações de sondas gástricas, o uso abusivo de diuréticos e corticosteróides e a insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO₂ ).

A terapêutica indicada vai desde a retirada da substância que viabiliza a potencialização do distúrbio, passando evidentemente pela abordagem sintomática que envolve tratamento alopático e a hidratação para correção, todavia muito comumente utilizada a terapia renal substitutiva- hemodiálise para a efetividade  do cuidado nos quadros mais urgentes.

 
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Fábio Pegos

Preceptor de Estágio Supervisionado do Centro Universitário Dom Pedro
Professor, Orientador de TCC e Supervisor de Estágio Curricular da Rede FTC- Faculdade de Tecnologia e Ciências
Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Saúde das Faculdades FTC, Atualiza, Unigrad e Ibpex
Professor e Coordenador do Curso de Especialização Técnica em Hemodiálise do Instituto São Judas Tadeu
Especialista em Gestão Pública, Gestão em Saúde, Saúde Coletiva e Nefrologia
Especializando em Urgência, Emergência e UTI- Centro Universitário Internacional (Uninter)
Mestrando em Enfermagem com Especialização em Gestão Sanitária-  Universidade Europea do Atlântico 
Membro da Sociedade Brasileira de Nefrologista

 

Acidose respiratória
Dando prosseguimento às discussões referentes ao equilíbrio ácido básico como condição sine qua non para a homeostase corporal o processo de acidificação do sangue por decorrência da diminuição do pH e concomitante elevação da pressão parcial  de gás carbônico- PaCO₂  acarreta a redução da ventilação pulmonar- excreção de CO₂ , desencadeando repercussões clínicas correlacionadas a fatores predisponentes tais como o uso de medicamentos ou distúrbios do sistema nervoso central, traumatismos, miastenia, botulismo, esclerose amiotrófica lateral, doença pulmonar, obstrução das vias áreas dentre outras.

Se a ocorrência possuir um quadro agudizado pode levar ao aumento da pressão intracraniana, síndrome respiratória aguda severa, edema agudo de pulmão, pneumotórax, dentre outros, todavia no tocante ao quadro cronificado pode ocorrer enfisema e  bronquite por exemplo.

A conduta em geral para o tratamento é a administração de determinadas drogas e prioritariamente a ventilação mecânica.

 

Acidose metabólica

 

Dentre as alterações mais significativas do equilíbrio ácido básico está a acidose metabólica caracterizada como um processo fisiopatológico de grande relevância e repercussão clínica devido ao seu espectro sintomático amplo decorrente das alterações dos percentuais de bicarbonato e pH sanguíneo que resultará em um esquete de sinais e sintomas tais como a diminuição da eficácia da taxa de filtração glomerular que incidirá em comprometimentos variados e particularmente nos sistemas respiratório e cardiovascular. Os fatores predisponentes dignos de nota a serem discriminados para a acidose metabólica são a cetoacidose diabética, ingestão excessiva de ácidos, perdas excessivas de bases, doenças infecciosas, elevação da taxa de ácido lático, insuficiência respiratória e choque circulatório dentre outros. No que tange às repercussões clínicas leves vale salientar que são inerentes à intoxicação, já nos casos mais complexos a contratilidade do miocárdio é afetada e pode haver progressão para choque circulatório. Referente ao sistema respiratório a dispneia é um sintoma esperado. Discernente ao sistema nervoso a depressão pode evoluir ao coma. No sistema digestório dores abdominais e náuseas são sintomas comuns. A propedêutica adequada para abordagem a acidose metabólica se baseiam na hidratação para alguns casos e na maior parte a indicação é a hemodiálise.

 

Síndrome urêmica

 
Dentre as alterações fisiológicas dignas de nota constatada mais frequentemente no paciente com comprometimento da função renal se encontra a síndrome urêmica que se caracteriza por um esquete variado e um espectro amplo de sinais e sintomas oriundos da incapacidade dos rins depurarem as toxinas urêmicas e conseguinte seu acúmulo compromete a homeostase corporal em decorrência do acometimento do funcionamento de vários sistemas, a saber iniciando pelo neurológico periférico e central indo da ocorrência de fadiga muscular e neuropatia sensomotora à sonolência, convulsão, confusão mental e coma. No aparelho cardiovascular pode levar à miocardiopatia, pericardite e aterosclerose acelerada. Na função hematológica podem ocorrer disfunção plaquetária, alteração das funções dos linfócitos e anemia. Quanto ao contexto dermatológico é notado cabelos secos e quebradiços, alteração na pigmentação e prurido. Referente ao sistema respiratório pode ocasionar pleurite, pneumonite e edema pulmonar. No que tange ao sistema digestório a ocorrência de estomatite, parotidite, gastrite, duodenite e úlceras pépticas. Discernente ao sistema endócrino as principais repercussões são a intolerância aos carboidratos, resistência insulínica, atrofia testicular, disfunção ovariana, amenorreia e dismenorreia. 
O tratamento para abordagem sintomatológica é a terapia dialítica. 

 

Terminologias, conceitos e fatores predisponentes para a doença renal

 

Segue discriminado abaixo terminologias mais frequentemente usadas na clínica médica com aplicação na nefrologia

 

Creatinina: produto residual endógeno do metabolismo energético muscular

Ureia: produto final nitrogenado do metabolismo protéico

Aldosterona: hormônio sintetizado e liberado pelo córtex da supra-renal; faz com que os rins reabsorvam o sódio

HAD: hormônio secretado pela parte posterior da glândula hipófise; faz com que os rins reabsorvam água 

Anúriadébito urinário total inferior a 50 ml em 24h

Nictúriadespertar a noite para urinar

Oligúria: débito urinário total menor que 400ml em 24h

Piúriapus na urina

Disúria: micção dolorosa ou difícil

TFG:  volume de plasma filtrado no glomérulo dentro dos túbulos renais a cada minuto; a taxa normal é de aproximadamente 120ml/min

 

Indicação 

 

Paciente urêmico: elevação da ureia sanguínea não depurada, decorrente da IR ocasionada na maioria das vezes por DM e HAS, podendo apresentar quadro sintomático de : náuseas, êmesecefaléia, torpor e óbito.

 

Elevação da creatinina: marcador  dano nefrótico indicativo de dificuldade de depuração, condicionante de IR

 

Elevação de ácido úrico: eleva o risco de litíase renal

 

Fatores predisponentes para a doença renal 

Obesidade

Sedentarismo

Tabagismo 

Baixa hidratação 

Nefrotoxicidade medicamentosa

Condicionantes de saúde

Dificuldade no acesso aos serviços de saúde e déficit no acompanhamento de doenças crônicas tratáveis 

Sepse 

Senilidade 

 

Propedêutica geral 

 

 

Controle medicamentoso do quantitativo de fósforo;

 

Suplementos de cálcio e vit.D;

 

Hemotransfusão;

 

Adição de ferro à dieta; limitar ingestão hídrica, redução de proteína, sal e potássio.

 

Alterações na rotina e nos hábitos diários e alimentares, além de acompanhamento médico.

 

Diálise peritonial e hemodiálise

 

 

 

 

A Insuficiência renal crônica

É a resultante das lesões paulatinas, progressivas e irreversíveis que acometem a estrutura renal oriunda de vários determinantes como a glomerulonefrite, diabetes, hipertensão, infecções urinárias repetidas, cálculos renais, entre outras, que tornam o rim incapaz de realizar as suas funções. É uma doença de elevada morbimortalidade, podendo ser assintomática nos primeiros estágios. O rastreio laboratorial se dá pela realização da análise da TFG, microalbuminúria, ureia e creatinina, USG, TC e biópsia e acompanhamento de níveis pressóricos e glicêmicos rotineiramente. As consequências da IRC são o comprometimento da depuração renal; retenção de sódio e água; acidose; anemia e desiquilíbrio de percentuais de cálcio e fósforo no organismo. Os estágios da IRC são:

Estágio I: Reserva renal diminuída;

Estágio II: Ocorre quando 75 a 50% da função dos néfrons foram perdidos;

Estágio III: A doença renal no estágio terminal é o estágio funcional.

propedêutica geral baseia-se no controle medicamentoso do quantitativo de fósforo; suplementos de cálcio e vitaminas; hemotransfusão; adição de ferro à dieta; Limitar ingestão hídrica; redução de proteína, sal e potássio; alterações na rotina e nos hábitos diários e alimentares; diálise peritoneal e hemodiálise.

 
A insuficiência renal aguda 
A operacionalização eficaz da filtração glomerular propicia o adequado debelar dos excretas nitrogenados e não nitrogenados, bem como o eficiente funcionamento das funções vitais e a manutenção da homeostase corporal, todavia a injúria renal advinda com a depreciação da função glomerular leva o comprometimento sistêmico podendo ocasionar um esquete sintomático amplo  desencadeando em última instância a urgência dialítica resultante da incapacidade dos rins em filtrar o volume sanguíneo,  gerar e reabsorver o ultrafiltrado e eliminar as impurezas sanguíneas oriundas do processo metabólico levando aos famigerados quadros de congestão pulmonar, desequilíbrio ácido básico e síndrome urêmica, desorganizando toda a função metabólica, respiratória, cardiovascular e nervosa do cliente. 
 
O espectro da inviabilidade de convergência sistêmica proporcionada pelos rins viabiliza o surgimento da insuficiência renal aguda  como maior agravo renal, pois resulta da diminuição abrupta da função renal com elevação de ureia e creatinina, além do estado de oligúria e anúria, considerada uma emergência médica, tal contexto se constata em pacientes de unidade intensiva, grandes queimados, cirurgias cardíacas e terapias prolongadas com aminoglicosídeos dentre outras. A IRA possui um perfil de internação prolongada com mortalidade elevada, terapêutica trabalhosa e de custo elevado, tendo causas a perfusão renal inadequada, doenças do parênquima renal e obstruções, em suma possui 4 fases indo do início da agressão, passando pela oligúria, período de diurese e recuperação da função renal a depender do manejo assistencial correto que amiúde utiliza a terapia dialítica como suporte fundamental.
 
A continuidade das discursões sobre o panorama da nefrologia no Brasil
Discernente à inserção ao serviço de terapia renal substitutiva brasileiro quando comparado à estrutura da prestação do serviço dialítico norte americano, onde utilizando como ponto de análise inicial que tece o diagnóstico da série histórica demonstrando que nos últimos 16 anos o contingente de pacientes dialíticos quintuplicou, onde a estrutura operacional de atenção aos pacientes acompanhou o mesmo percentual de inserção e acesso nos Estados Unidos,  enquanto isso, em terras brasileiras as discrepâncias são notórias e evidentes, demonstrando que no mesmo período triplicou o número de clientes, já o de serviços não chegaram a duplicação do número de clínicas de hemodiálise em 16 anos em nosso País, saindo de 510 para 757 clínicas, potencializando assim o aspecto problemático endossado pelo agravante financeiro no custeio dessa estrutura. Referente ao repasse do Ministério da Saúde para os serviços de nefrologia , dos 80 bilhões de reais previsto do orçamento, menos de 3 bilhões são repassados para o serviço dialítico gerando assim inevitavelmente os gargalos do serviço eminentemente privado, tendo 70% das clínicas com leitos alocados para o SUS, contemplando cerca de 83% dos pacientes do sistema único e o restante inseridos pertencentes à saúde suplementar, além de outros determinantes como o acesso às clínicas e o  valor de sessão repassado ao serviço suplementar. 
 
 
O panorama da nefrologia no Brasil 
 
Com um contingente de aproximadamente 2 milhões de portadores de doença renal no país, sendo mais de 123 mil inseridos em programa de diálise até 2016, o país possui uma rede assistencial reduzida na operacionalização da terapia renal substitutiva onde dos 5.570 municípios brasileiros, apenas 409 possuem prestação de TRS instalada em 834 clínicas registradas, sendo apenas 747 operantes no país, sendo estas localizadas em sua maior parte na região sul e sudeste. No que tange a discrepância de registro e operação a problemática se insere no valor de repasse final por custo de sessão do SUS para a saúde suplementar inviabilizando assim a manutenção da prestação do serviço. Além deste contexto o país detém uma demanda reprimida de 40 mil clientes que aguardam expectantes o transplante renal como alternativa à terapia renal substitutiva,  atualmente são realizados 6 mil transplantes anualmente, sendo assim um determinante acentuado que mantem delicada a situação daqueles que seguem na dependência da terapia extracorpórea, como também mitigando o acesso de novos clientes ao serviço pela escassez de vaga. 
As estatísticas fortalecem a prevalência das comorbidades crônicas tratáveis como as doenças que incidem para o desenvolvimento da doença renal em geral em idosos portadores de DM e HAS, analfabetos  ou com ensino fundamental incompleto localizados em geral nas regiões norte e nordeste em seu maior contingente. As pesquisas indicam que a inserção está em aproximadamente 40 mil novos casos por ano, enquanto a mortalidade perpassa 22 mil óbitos/anualmente, ainda as informações revelam a manutenção o número de pacientes soropositivos para HIV e a redução de portadores de vírus b/c. Ainda como fator complicador saliento a escassez da presença do especialista em nefrologia, que dos 400.000 médicos no Brasil, menos de 1% são nefrologista e em maior parte deste percentual estão localizados na região sul e sudeste, em particular em São Paulo,  não obstante a isso os condicionantes da saúde corroboram igualmente para o delicado panorama no qual se insere a problemática da propedêutica para a abordagem a insuficiência renal no país, haja visto que a acessibilidade ao serviço básico com prevenção e promoção da saúde com apoio da média e alta complexidade,  bem como a dificuldade na disponibilidade do serviço especializado , dentre outros determinantes mitigam a inserção ao acesso a terapia renal substitutiva potencializando com destaque particularizado à necessidade da hemodiálise como ferramento essencial no tratamento à injúria renal em 70% oferecida pela clínicas particulares, 20% as filantrópicas e apenas 10% do contingente de serviços destinados ao SUS.
 
 
Terapias dialíticas 
 
A terapia renal substitutiva possui um acervo variado no seu esquete de alternativas para a operacionalização da filtração extracorpórea que contempla as necessidades hemodinâmicas do cliente  se ajustando assim a propedêutica mais eficaz para a atenuação da sintomatologia da insuficiência renal, dentre o escopo de tratamento temos as alternativas tradicionais e as diferenciadas, sendo a saber: 
 
Terapias tradicionais
 
HDI- Hemodiálise intermitente de curta duração com clientes clinicamente estáveis, sendo rotineiramente realizada em clínicas ou em pacientes crônicos agudizados em unidades hospitalares 
SLEDD de Perfil- Hemodiálise diária prolongada com duração estendida, realizada à beira do leito hospitalar e em domicílio
SLEDD Contínua
CRRT- duração prolongada, 24 h/ dia conforme solicitação médica, podendo chegar até 72h para pacientes com grave instabilidade hemodinâmica 
DPA- Diálise peritonial automatizada realizada por cicladora com duração até 12h ou contínua, indicado para clientes já inseridos no programa que realizam diálise peritonial ambulatorial e alguns casos de insuficiência renal aguda 
 
Terapias diferenciadas
Diálise domiciliar assistida 
Plasmaferese- modalidade realizada através de uma máquina de diálise com duas bombas de infusão com curta duração.
 
A indicação da terapia, a dispensação da prescrição, dados pertinentes ao tratamento é da alçada do médico nefrologista após avaliação física e laboratorial, bem como em consonância com o cliente.
 
 
A filtração extracorpórea 
 
Diante da inviabilidade da filtração sanguínea, por conseguinte da reabsorção do ultrafiltrado e a excreção dos excretas nitrogenados, o acúmulo de tais compostos associado ao quadro cardiorrespiratório acentuado pela hipervolemia, demandará para amenização dos sinais e sintomas da urgência dialítica em muitas ocasiões devido a acidose metabólica como principal sintoma a hipercalemia e a potencialização do desconforto respiratório resultante da congestão pulmonar, surge no esquete de tratamento intensivo a hemodiálise que consiste na ferramenta terapêutica mais adequada para operacionalização da terapia renal substitutiva de reversão da urgência e do tratamento dos quadros agudos e crônicos.  
A filtração extracorpórea e a conseguinte eliminação dos excretas metabólicos não depurados pela incapacidade renal temporária ou definitiva em sessões com duração variável discriminada de acordo com o estado clínico do cliente. A terapêutica visa normalizar o equilíbrio hidroeletrolítico amenizando o variado leque sintomático apresentado pelo paciente em IRA e DRC. 
Operacionalmente a hemodiálise consiste em um procedimento pelo qual o sangue é bombeado e circula através de uma tubulação especial denominado set arteriovenoso, onde a linha arterial leva o sangue do cliente até o dialisador, onde no seu interior os produtos residuais, a água e os eletrólitos (sódio e potássio) excedentes serão removidos. O sangue depurado, retorna ao cliente através da linha venosa. 

A terapia dialítica obedece critérios médicos pela constatação laboratorial de acúmulo de íons e do exame físico pela constatação líquido excedente. O esquema terapêutico contemplará a dialisância necessária, tempo de HD e medicações associadas as soluções dialíticas, fluxo de banho e bomba, além da necessidade de vigilância constante da equipe de saúde quanto as possibilidade de intervenção frente as intercorrências.

No que tange a eficiência da terapêutica, o rim artificial tem a mesma exequibilidade do rim humano. Assim, uma hora de diálise equivale ao mesmo período de funcionamento do rim humano. A diferença consiste que terapia dialítica, realizamos 3 sessões de 4 horas cada, num total de 12 horas semanais. Um rim normal trabalha na depuração do organismo 24 horas por dia, sete dias, perfazendo 168 horas semanais. Assim, o tratamento com rim artificial, deixa o paciente 156 horas sem depuração (168-12=156). Apesar deste pequeno período (12 horas semanais em média), já está provado que uma pessoa pode ter qualidade de vida nesse esquema terapêutico. 

Outra alternativa de terapia renal é a diálise peritonial, sendo realizada manualmente ou de forma automatizada, onde a eliminação das impurezas sanguíneas são realizadas pela cavidade peritonial através das soluções dialíticas infundidas no cliente.

Os prejuízos ocasionado pelo mau funcionamento dos rins
Indiscutivelmente as consequências inerentes do mau funcionamento dos rins possuem sensível relevância decorrente a correlação dos demais sistemas da fisiologia geral, acarretando repercussões complexas em espectro amplo no organismo, a saber como exemplo o sistema cardiovascular. Em insuficientes renais a elevação da taxa iônica de potássio no organismo, responsável pela contração muscular voluntária dos músculos esqueléticos e de característica similar ao do músculo cardíaco quanto a fibra muscular, possui influência considerável no coração, comprometendo o seu funcionamento podendo levar a arritmias, infarto e insuficiência cardíaca. O comprometimento cardiovascular tem como características aditivas a hipertensão devido a hipervolemia proporcionada por uma dieta inadequada com a concentração de sódio e a não excreção renal. No tocante ao tegumento a hiperfosfatemia leva ao comprometimento cutâneo podendo ocasionar rachaduras e fissuras na pele, além do tropismo com o cálcio que compromete a aderência desse íon que acarreta a fissura, rachadura e fratura de ossos longos, como o fêmur em paciente próximos a terceira idade.  O mau funcionamento renal no que tange a deficiência hormonal dos rins, também acarreta o déficit no amadurecimento dos glóbulos vermelhos em vista a deficiência da vitamina D³ levando ao quadro de anemia necessitando assim de hemotransfusão de hemocomponentes concomitante a terapia renal substitutiva para filtração da unidade sanguínea infundida no paciente. A hipocalcemia típica do paciente renal também demanda de reposição de cálcio para atenuar os desconfortos ocasionado pelo quadro álgico principalmente nos ossos longos. No que tange ao sistema respiratório as demandas de difusibilidade prejudicadas pela crepitação e a congestão pulmonar necessitam de suporte dialítico para amenizar o desconforto respiratório, como em alguns casos também o medicamentoso conservador.  
 
Em linhas gerais todas as consequências do mau funcionamentos dos rins se concentram na dificuldade da excreção dos excretas metabólicos e nitrogenados levando a toxicidade, como também as alterações de volume comprometendo a frequência cardíaca e respiratória pelo déficit no funcionamento do aparelho cardiovascular e respiratório com foco prioritário no IAM, IC e EAP.
 
 
A saúde renal
 
Os excretas nitrogenados são produtos das reações do metabólicas que popularmente são intituladas impurezas sanguíneas resultantes nos processos alimentares, que todavia necessitam ser eliminadas através da função excretora desempenhada pelos rins. A injúria renal oriunda dos hábitos rotineiros que agridem os rins, sendo estes basicamente rechaçados aos hábitos alimentares à orientação dietoterápica protetora das funções metabólicas dos rins que devido a associação ao quadro crônico de doenças tratáveis como a hipertensão e diabetes potencializam em muito a comorbidade renal. Para tanto atentar quanto aos níveis pressóricos e glicêmicos é de fundamental importância para a manutenção dos rins que corroboram para a homeostase corporal. Portanto a atenção ao controle moderado do uso de sal e açúcar nas refeições ou aqueles indivíduos que já são portadores de hipertensão arterial sistêmica e diabetes que necessitam manter controle rigoroso quanto a dieta, hábitos saudáveis e atividade física, bem como acompanhamento rotineiro no programa de saúde na estratégia de saúde da família mais próxima de sua residência com o objetivo de evitar o comprometimento das funções desempenhadas pelos rins. 
Fortalecer a vinculação do cliente ao PSF é de prioridade essencial para a prevenção a doença renal, pois dentro da estratégia se encontra um leque variado de opções que vão da promoção a prevenção a saúde, a saber as consultas médicas para definição do diagnóstico, as consultas de enfermagem para acompanhamento e suporte na propedêutica com foco na prevenção de danos, bem como a orientação nutricional, suporte laboratorial e referenciamento para a média complexidade quanto assim for necessário. Nessa perspectiva, um dos grupos prioritários de atenção são os idosos vinculados aos programas de saúde, sendo uma das preocupações do serviço atuar na prevenção e identificação a doença renal com o viés do uso de aminoglicosídeos e AINES como por exemplo, pois ambas categorias de fármacos podem lesar a função  renal e todavia como consequência quase geral na senilidade a problemática do quadro álgico leva concomitante uso de medicamentos para o controle da dor, sendo muitas vezes realizado sem orientação médica e adquiridos sem restrição.
 
 
A importância dos rins
 
Você já se apercebeu da importância dos rins? Provavelmente a única função que talvez você conheça seja a filtração do volume sanguíneo corporal. Mas saiba  que os rins são órgãos de fundamental importância  e que ocupam papel decisivo para a manutenção da saúde. Os rins são responsáveis por variadas funções, dentre elas o controle da pressão arterial, a produção de hormônios como a vitamina D³ e a eritropoetina, a filtração do sangue, a reabsorção de substâncias e a eliminação de excretas metabólicos fruto das reações químicas realizadas no organismo, o equilíbrio hidroeletrolítico dentre outras. 
Vários fatores predisponentes quando não mensurados e evitados podem comprometer a funcionalidade dos rins e consequentemente sendo determinantes no prejuízo das funções cardiorespiratórias, nervosa osteomuscular dentre outras, a saber a baixa ingesta hídrica, o uso abusivo de antiinflamatórios e antibióticos, fatores dietéticos, doenças crônicas tratáveis com o diabetes e a hipertensão arterial.
O agravamento da função renal devido a injúrias oriundas dos hábitos de vida podem levar ao maior comprometimento da função, podendo desencadear a insuficiência renal, sendo essa aguda ou crônica, necessitando como tratamento da mesma a filtração extracorpórea feita através da terapia renal substitutiva 
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Fábio Pegos
 
Supervisor de Enfermagem da CDR- Clínica de Doenças Renais- Salvador, BA 
Professor, Orientador de TCC e Supervisor de Estágio Curricular da Rede FTC- Faculdade de Tecnologia e Ciências
Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Saúde das Faculdades FTC, Atualiza, Unigrad e Ibpex
Professor e Coordenador do Curso de Especialização Técnica em Hemodiálise do Instituto São Judas Tadeu
Especialista em Gestão Pública, Gestão em Saúde, Saúde Coletiva e Nefrologia
Especializando em Urgência, Emergência e UTI- Centro Universitário Internacional (Uninter)
Mestrando em Enfermagem com Especialização em Gestão Sanitária-  Universidade Europea do Atlântico 
Membro da Sociedade Brasileira de Nefrologista