Panorama nacional da terapia renal substitutiva- Inquérito 2017. Um recorte da realidade atual
 
Notoriamente, os percentuais de novos ingressos no programa de terapia renal substitutiva do País tem contabilizado considerável aumento anualmente, reflexo do déficit na qualidade de vida e concomitante prejuízo oriundo das doenças crônicas não tratadas ou tratadas inadequadamente decorrente de aspectos multifatoriais variados, tais como ausência ou déficit no serviço de saúde, incapacidade operacional do mesmo na captação precoce, rastreio e acompanhamento e disponibilidade de referência em saúde deficitária, além das urgências dialíticas oriundas de aspectos clínicos agudizados e causas externas.
O contexto regional retrata a disparidade estrutural, logístico e operacional do serviço dialítico que retrata os aspectos condicionantes por região que determinam a entrada de novos clientes no programa.
No que tange aos aspectos promocionais da saúde renal é de caráter prioritário estabelecer a maior oferta de serviços de rastreio, em especial na atenção primária, viabilizando a captação precoce para a instauração da atenção às comorbidades predisponentes para a doença renal e desta forma impetrar o manejo adequado para sua prevenção.
Indiscutivelmente o perfil de gestão e operacionalização do serviço dialítico no ambiente ambulatorial demanda do preenchimento e atualização dos inquéritos e ,desta forma, as estratégias e planejamento são definidos para a melhor atenção à doença renal no País.
Em 2017, o quantitativo de pacientes em programa de diálise foi de aproximadamente 127 mil. A taxa de mortalidade está em cerca de 20% ao ano. Tratando-se do modelo operacional a hemodiálise equivale à 93% da opção de escolha, enquanto a diálise peritoneal contabiliza 6% da opção terapêutica. Discernente ao número de clientes em espera de transplante renal é de pouco mais de 31 mil pacientes. A prevalência de clientes portadores de hepatite C segue em redução, enquanto em números absolutos, incidência e prevalência e mortalidade segue em elevação.
Para tanto, o aconselhável é fortalecer as ações preventivas na atenção básica com exames rotineiros anuais (ureia e creatinina) além do controle dos níveis pressóricos e glicêmicos, fortalecendo igualmente a dietoterapia.
 
Demência e a doença renal
 
O comprometimento precoce da capacidade neurológica mais acentuadamente do que o processo de degeneração biológica normal decorrente do envelhecimento é a característica mais diferencial e tangível da demência. O esquete sintomático esperado está dentro do espectro caracterizado pelo declínio das habilidades neurológicas, tais como a perda e contínua habilidade mental, alterações de humor, déficit na memória e linguagem, dificuldade na cognição, perda progressiva da concentração e aprendizagem, bem como concomitante queda das capacidades funcionais rotineiras e habituais decorrentes da senilidade e fatores predisponentes outros. Para tanto, é de importância ímpar ter a definição entre os variados diagnósticos diferenciais em decorrência de condições parelhas com sintomatologias similares, evidenciar que a confusão mental com perda de memória são características da demência incurável associada a pacientes com mais de 65 anos.  O diagnóstico de demência é baseado em resultados de exames físicos,  de testes de estado mental e adicionais, como tomografia comadorizada e ressonância magnética.
Indiscutivelmente, a operacionalização do cuidado ao portador de  doença renal crônica possui características de elevado custo social, individual e financeiro, além de demandar considerável atenção no autocuidado em especial quanto à questões dietéticas, propedêutica medicamentosa  e a grande utilização de suporte tecnológico levando, inegavelmente, estresse psicológico.
Em decorrência de importantes alterações metabólicas no equilíbrio iônico, associado ao déficit no suprimento da oxigenação cerebral adequada, comorbidades crônicas como diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, além da associação de quadros depressivos, a uremia tem contribuição importante no prejuízo da função cognitiva levando ao comprometimento neurológico central e periférico. 
Variados estudos preliminares indicam que quanto menor a taxa de filtração glomerular e principalmente o acúmulo de ureia e outros excretas, associado a eventos isquêmicos e hemorrágicos cerebrais, além de outros fatores, maior será o prejuízo cognitivo.
 
 
Maturação da FAV
 
No que tange às alternativas viáveis quanto aos acessos vasculares para a operacionalização da terapia renal substitutiva,  a fístula  arteriovenosa é um acesso de durabilidade estendida podendo ser usada de meses até anos. Comprovadamente, esse tipo de acesso além melhorar o resultado da terapia, aumenta a sobrevida do paciente. Constitui um tipo de acesso definitivo indicado para portadores de doença renal crônica, e é oriundo de uma anastomose direta que consiste em unir cirurgicamente uma veia e uma artéria com o intuito de obter um bom diâmetro, fluxo e resistência vascular adequada para a realização da terapia dialítica.  A realização da anastomose em geral é realizada por um profissional médico da cirurgia vascular, geral ou da nefrologia através de anestesia local, onde em aproximadamente uma hora é confeccionada a FAV. A maturação da fístula para a sessão de hemodiálise em média se dá em um período de 30 dias, período este propicio para adequada obtenção da rigidez e frêmito.
Vale salientar os cuidados quanto à hemodinâmica para que se inicie a filtração extracorpórea monitorando a pressão arterial e observando os indícios de negativação e coagulação. É bom destacar que não é aconselhável retirar amostras sanguíneas, nem verificar a pressão arterial no braço onde será feita a cirurgia e nem depois do ato cirúrgico. É imperativo observar a ocorrência de manifestações hemorrágicas no pós operatório, verificação do frêmito, a manutenção do braço elevado, bem como a orientação médica no tocante ao curativo e a utilização de medicamentos.
Discernente às demais condutas para a manutenção do acesso definitivo está a realização de exercícios orientados pela equipe de saúde, a atenção para evitar deitar e carregar objetos pesados e nem usar roupas nem joias apertadas no braço que ocorreu o procedimento.  A higienização do braço pré punção e observação dos sinais de perda de frêmito e sinais flogísticos são igualmente essenciais na manutenção da FAV.
Pesquisas recentes tem mostrado benefícios consideráveis no processo de maturação da FAV com a infiltração de papaverina no que se refere ao aumento de diâmetro, do fluxo sanguíneo, elevação da tensão e propiciando diminuição do tempo de maturação sem ocasionar complicações.
 
Púrpura e a doença renal 
 
A púrpura caracteriza-se como um atípico comprometimento vascular com implicações cutâneas decorrente de processos inflamatórios de origem intrínseca não distinguindo idade e sexo, todavia as ocorrências mais contabilizadas e rastreáveis estão entre as crianças. Nota-se que de forma diferencial a amenização espontânea e o recrudescimento em alguns casos, possuindo interfaces variáveis, apesar de sua etiologia mais comumente ser autoimune, também notada em associações infeciosas, decorrente de demais complicações, indícios hereditários dentre outras.
No espectro Fulminans, a trombocitopenia tem um caráter de evolução preocupante decorrente de sua progressão rápida ocasionando sintomatologia cutânea importante e coagulação intravascular disseminada associada à microangiopatia de importância considerável sendo um condicionante de injúria renal aguda. 
Dentre os possíveis indícios e achados clínicos para essa manifestação estão a associação com a queda importante do quantitativo de plaquetas, bem como o de hemácias, podendo ter a ocorrência episódios febris, artralgia e mialgia disseminada, além de manifestações hemorrágicas, bem como acentuada diminuição de diurese como complicação do processo inflamatório vascular levando a concomitante deficit na irrigação da estrutura renal.
É imprescindível definir o diagnóstico entre os variados diagnósticos diferenciais para que também se defina igualmente a propedêutica adequada para cada caso. A hemodiálise é uma das alternativas viáveis para tratamento das complicações da púrpura fulminans.     
 
 
Hiperfosfatemia em renais crônicos tabagistas
 
O tabagismo figura como um dos escores de risco principais para o comprometimento cardiovascular, em especial quando associado a outros fatores determinantes como a obesidade, sedentarismo, etilismo, estresse, hipertensão arterial, dentre outros.  Pesquisas indicam que doentes renais crônicos tabagistas tem uma potencialização considerável de risco cardíaco, além de propiciar o aumento do percentual de fósforo sanguíneo. Essa descompensação metabólica tem correlação com o aumento dos níveis pressóricos e manifestações neurológicas, musculares, vasculares, cutâneas e ósseas. Para exemplificar essa problemática, a osteodistrofia renal caracteriza-se, indiscutivelmente, como um dos comprometimentos mais complexos e delicados da nefrologia, por aglutinar uma interface tripla que associa vários distúrbios, dentre esses a deficiência hormonal pelo déficit renal da produção de vitamina D e os reflexos  diretos no metabolismo do cálcio e fósforo, propiciado igualmente pelo desajuste funcional de órgãos como a paratireoide na exacerbação do PTH, além das consequências eminentes na estrutura óssea e tegumentar. 
O fósforo detém grande relevância, em especial devido ser participe da formação dos ossos e dentes quando relacionado ao cálcio, além  de importante na função do músculos, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, dentre outros.

Na DRC, os percentuais de fósforo no sangue sobem devido à incapacidade dos rins o filtrarem. Como consequência, o cálcio é removido dos ossos, tornando-os mais frágeis. Com a hipocalcemia, o quantitativo iônico de fósforo aumenta gerando prurido disseminado e concomitantes lesões dermatológicas. A abordagem à hipocalcemia é feita com uma ingestão abundante de cálcio, junto com a Vitamina D³, que, além de melhorar o cálcio, também regulariza o fósforo.  O PTH vai auxiliar na eliminação renal do fósforo. Esse mecanismo regulatório vai perdendo a eficácia ao cair a TFG e consequentemente o acúmulo de fósforo devido à sua não reabsorção desencadeando a osteodistrofia renal.  

 
 
 
 
Nefrite Lúpica em Crianças 

O espectro variado de condicionantes que propiciam o acometimento das funções renais e que determinam em especial o comprometimento  da manutenção da homeostase corporal em detrimento das funções primárias e essenciais dos rins, estão as Nefrites Lúpicas, uma interface das glomerulonefrites de expressão clínica de grande relevância associadas ao LES-  Lupus Eritematoso Sistêmico, que possui etiopatogênese variada, sobressaindo o aspecto autoimune, devido à sua complexidade variada e ampla culmina com disfuncionalidade da filtração sanguínea e por conseguinte, déficit na reabsorção do ultrafiltração e a eliminação das escórias, constituindo um dos fatores predisponentes principais para o aumento da morbimortalidade em especial em crianças do que em adultos.
Mais tangível em crianças e mulheres, sendo menos frequentes em homens adultos e raro em neonatos, as repercussões inflamatórias especialmente, além de complicações múltiplas em vários órgãos, em especial na estrutura e funcionamento renal suscita grande atenção em saúde. A biópsia renal, biomarcadores e exames laboratoriais específicos seguem como fator de rastreio e identificação do comprometimento, bem como norteamento da terapia. Os achados clínicos evidenciam e denotam preocupação importante frente à hematúria, proteinúria, além do quadro de azotemia, suscitando assim atenção especial pelo prejuízo da função renal precoce levando à DRC , além do risco de óbito.
 
 
Hipertensão Arterial Refratária e a Doença Renal
 
Indiscutivelmente, a elevação persistente e contínua dos níveis pressóricos, associado à não terapêutica, tratamento inadequado ou déficit no manejo devido à não captação e rastreio tardio, bem como a não aderência do cliente ao tratamento na atenção primária em saúde constitui nos fatores mais determinantes e preponderantes da injúria renal. 
A hipertensão arterial refratária é a expressão mais complexa, delicada e resistente à propedêutica medicamentosa que se apresenta através do agravamento clínico da elevação da pressão arterial que demanda maior atenção nos serviços de saúde. As estatísticas apontam para um percentual considerável entre os pacientes hipertensos com associação a agravantes como idade, sobrepeso, obesidade, sedentarismo, fatores dietoterápicos, bem como a utilização de álcool  e diabetes mellitus dentre outros para o desenvolvimento refratário da elevação da pressão. Notadamente em mulheres jovens, afro-americanos, portadores de doenças cerebrocardiovasculares e DRC são mais notados para a HAR
É salutar endossar as condutas primárias básicas discernentes à atividade física, orientação dietética, controle dos níveis glicêmicos e pressóricos que estruturam à prevenção e promoção de saúde às comorbidades na Atenção Bási
 
 
 
Atividade física durante a sessão de hemodiálise
 
Dentre as repercussões clínicas do variado esquete sintomático constatado no portador de doença renal crônica, está a fadiga muscular e a osteomalácia, que decorrente da desmineralização óssea, dor e fraqueza são queixas esperadas, além da osteodistrofia renal decorrente do distúrbio mineral da relação de fósforo e cálcio. 
Sabidamente, a prática de exercícios físicos possui amplos benefícios conhecidos em especial notados na capacidade física e funcional, bem como na qualidade de vida. 
O treinamento assistido interdialítico é uma prática de atividade física inovadora nos centros dialíticos do País, que tem como foco a atenuação do prejuízo músculo-esquelético oriundo da problemática renal, todavia ainda muito insipiente o percentual de tal prática disponível nos serviços de diálise. 
O objetivo do treinamento é estabelecer um programa individualizado de atividades para os pacientes que prima pelo exercício dos principais grupos musculares, definindo tipo de atividade, série e frequência.
A despeito de dados preliminares, os resultados esboçam melhorias na qualidade de vida, no estado físico e emocional dos praticantes.
 
 
O renal crônico na unidade hospitalar 
 
Prosseguindo nas discussões pertinentes à terapia renal substitutiva em pacientes portadores de doença renal crônica, em ambiente hospitalar admitidos quer seja por condicionantes clínicos ou agudos, dentre  os aspectos já salientados na matéria anterior estão as infecções de fistula arteriovenosa  e de cateteres e sua necessidade de reimplantação, avaliação vascular, acompanhamento médico e de enfermagem, bem  como a instalação de terapêutica medicamentosa adequada. 
Quanto ao quadro de infecção sistêmica, sem relação concomitante à acessos vasculares se destacam as infecções respiratórias e urinárias em unidades de terapia intensiva com esquema de antibioticoterapia de espectro reduzido obtido por antibiograma e associado por vezes à incrementação diária de diálise se condição cardiovascular condizente e suportável.
No tocante ao desequilíbrio metabólico é imperativo analisar o esquema de tratamento adequando igualmente ao estado hemodinâmico, avaliar a performance do cliente e os resultados obtidos . A hemodiálise de alto fluxo e por vezes no esquema diário ou alternado auxilia na normalização da taxa aceitável de ureia e a não acumulação de demais excretas nitrogenados e metabólicos.
Discernente ao determinante cardiovascular, diferenciar motivação da internação, estabelecer avaliação laboratorial e de imagem. O cerne da problemática se insere na maior ocorrência de casos propiciados pela hipervolemia,  a qual precisa ter enfrentamento imediato com condutas dialíticas contínuas e/ou prolongadas.
 
 
O renal crônico na unidade hospitalar
Independente da motivação clínica ou da problemática crônica agudizada que apresente o portador de doença renal em terapia renal substitutiva que seja passiva de internação hospitalar, sempre será condição sine qua non a continuidade da terapia dialítica em unidades abertas ou fechadas no ambiente hospitalar. Todavia, vale salientar que somente os clientes sem teto para diálise que não serão submetidos à terapia em decorrência do agravamento do estado de saúde.
Dentre os condicionantes de internação, o processo infeccioso em acessos vasculares para diálise é um dos determinantes mais acentuados. Para tanto, o manejo indicado em tratando-se de acessos temporários é a solicitação de avaliação laboratorial por hemocultura para constatação de processo infeccioso em curso, substituição de acesso e instalação de antibioticoterapia com avaliação programada para definição da propedêutica acessória e viabilidade de acesso definitivo ou internação em função do recrudescimento do quadro clínico. 
No tocante ao processo infecioso em acesso de longa duração é indicada igualmente a realização de hemocultura para identificação do patógeno  e da definição do tipo de acesso a ser realizado com apoio, além da avaliação da mesma forma para definição do esquema antibioticoterápico e também variada avaliação de imagem para constatação de piora da situação clínica e alteração de conduta.   
Discernente às complicações na fístula arteriovenosa é imperativo a avaliação vascular com objetivo de identificar abcessos, aneurismas e trombos, portanto, a avaliação de imagem e laboratorial são condutas importantes a serem consideradas. 
Referente à antibioticoterapia é determinante considerar os aspectos de infecção local que demandem de cuidados em loco, além de sistêmicos com atenção prioritária para a manutenção do acesso e evitar maiores complicações de maior monta.
 
 
Biofilme


Biofilme se caracteriza pela constatação de colonização de agentes bacterianos no fluído aderido à superfície submersa intraluminal dos acessos vasculares em hemodiálise, bem como nos circuitos de transporte de soluções representando assim, fator predisponente de risco consideravelmente importante para as infecções de cateter e contaminação do dialisato e comprometimento do capilar, confere risco  potencial para desencadeamento de reações pirogênicas em sessão dialítica ou decorrente do comprometimento do reprocessamento dos dialisadores no serviço crônico ambulatorial.  
Operacionalmente, a aplicabilidade dos anti-biofilmes disponíveis no mercado tem ações variadas pois, prevêem a exitosa  redução da empregabilidade de antibióticos nos acessos vasculares como caráter preventivo dos processos infecciosos que acometem os cateteres de hemodiálise e concomitante troca desnecessária dos mesmos, além de agregar maior custo benefício operacional.
Os anti-biofilmes ainda conferem maior eficácia na limpeza dos duplos e triplos lúmem, propiciando um espectro variado de ações, como a anticoagulação, além de agirem como antifúngicos e antimicrobianos.Vale salientar que a atenção ao cuidado com o tratamento de água para hemodiálise é um dos fatores imperativos, bem como o processo de desinfecção após as sessões evitando assim a geração de biofilme, igualmente aumentando a vida útil das peças e equipamentos.

A caracterização nacional do serviço de diálise

 
A caracterização da disponibilidade operacional do serviço de terapia renal substitutiva no País retrata com profunda, delicada e complexa preocupação o perfil de prestação do serviço assistencial decorrente das discrepâncias notadas entre os estados da federação e suas regiões mais periféricas, que contrasta-se com a interface da melhor estruturação, assistência e gestão dos serviços nos estados da região sul e sudeste em detrimento da capacidade limitante de abrangência e qualificação de serviços e mão de obra nos estados do centro-oeste, norte e nordeste que, detém de problemáticas diversas no âmbito da disponibilidade da mão-de-obra, unidades dialíticas e a grande demanda reprimida de clientes expectantes por uma vaga no serviço crônico.
A atualização do perfil da doença renal no Brasil indica crescimento contínuo de pacientes nefropatas em TRS, contabilizando 133 mil pacientes em 2018, tendo o seu percentual expressivo de clientes atendidos na região sudeste, totalizando 50% de todo montante de clientes.
No tocante a ingressos no programa de diálise, totaliza-se 42 mil pacientes anuais. Referente à oferta de serviços, onde tínhamos 575 clínicas em 2014, hoje contamos com 781 unidades em 2018 de acordo com o último senso de nefrologia. Tal panorama expõe a dramática situação das filas de espera de clientes críticos crônicos em unidades hospitalares espalhadas pelo País que aguardam encaminhamentos dos serviços sociais para direcionamento de vaga para inclusão no serviço crônico, demora esta que favorece assim o agravamento do quadro clínico decorrente das infecções cruzadas em enfermarias e UTIs, bem como outros complicadores que afetam diretamente a qualidade do paciente renal.
O retrato regional tece um panorama preocupante a exemplo do Distrito Federal com falta de mínima previsão de vaga em serviço ambulatorial para HD e DP, situação de preocupação semelhante na região sul que ainda tem a potencialização da problemática com o fechamento e descredenciamento de unidades dialíticas. Todavia, na região nordeste uma das problemáticas mais tangíveis está no déficit de transplantes renais aumentando assim a dependência da terapia em HD. Porém, discernente à demora pela vaga em clínica de HD pode variar consideravelmente, como em Brasilia que não há previsão, diferente de Alagoas que o tempo espera é de 7 dias. Já no Maranhão a espera pode chegar em até 4 meses. No Pará o intervalo é de 30 dias à 1 ano. O Estado Cearense a demora pode chegar em até 120 dias. Frente ao delicado quadro exposto, as ações em saúde devem primar para redução de novos ingressos no programa de diálise, através de ações de promoção à saúde e prevenção da doença renal na Atenção Básica, bem como melhor estruturação do serviço dialítico que envolve abertura de novas unidades e melhora das já existentes, bem como melhor estruturação do serviço de transplantes no País e o enfrentamento ao subfinanciamento do programa.
A hemodiálise e a gestação 
 
Fato comprovado em maior percentual dos partos prematuros em pacientes renais, a hipertensão arterial sistêmica suscita a prerrogativa acentuada quanto ao risco da antecipação do trabalho de parto em pacientes dialíticas, um manejo clínico assistencial que perpassa por medidas de atenção e tratamento alopático com vista ao rigoroso controle na dosagem e interação dos fármacos com objetivo na amenização das complicações inerentes da hipertensão arterial materna de clientes em TRS.
Constata-se que os lactentes destas puérperas são PIG, a despeito da não atribuição clássica exata e definitiva decorrente do acúmulo de excretas nitrogenados  ou da hipertensão arterial materna. 
Nota-se igualmente aumento do número de natimortos de pacientes dialíticas. Todavia, ao constatar viabilidade de suporte hemodinâmico, medicamentoso e nutricional fetal quando possível  deve incitar o parto com aproximadamente 7 meses de gestação. Vale destacar que lactentes com boa avaliação imediata e mediata devem permanecer em unidade de alto risco para avaliação hidroeletrolitica.
 
 
A hemodiálise e a gestação
 

Notadamente, determinados fármacos, decorrente do seu potencial teratogênico na embriogênese, tais como os inibidores da ECA, bloqueadores de receptor da angiotensina e estatinas são contraindicados para clientes em terapia renal substitutiva que estejam planejando a gravidez.

Discernente, a frequência e duração das sessões de hemodiálise é indicado que o paciente dialise diariamente (6x/semana com 4 horas de duração) considerando a impossibilidade da terapia domiciliar noturna.

Uma das prerrogativas do acompanhamento é o ajuste constante do peso seco, mais a utilização de anti-hipertensivo tendo na terapia medicamentosa a escolha exitosa da metildopa, bem como a alternativa da utilização de hidralazina. Os bloqueadores de canal de cálcio e os beta-bloqueadores também podem ser usados, contudo o uso de beta-bloqueadores puros como atenalol e propanalol deve ser ponderada devido à indução precoce do parto. 

A avaliação constante do peso interdialítico é de grande relevância no acompanhamento com fins de evitar a hipervolemia e hipertensão.

 

Referente à heparinização não há evidência da necessidade de suspensão ou redução da dose de heparina nas grávidas em HD. Porém, preza-se pelo receio da ocorrência de DPP, opta-se pela redução e fracionamento da dose.

No tocante ao posicionamento da gestante em sessão recomenda-se  diálise em decúbito lateral esquerdo até o final da gestação, bem como suporte em oxigenoterapia com máscara.

No que tange ao controle de anemia a indicação é aumentar a dosagem de eritropoetina e a reposição de ferro e vitaminas. 

Frente ao acompanhamento laboratorial e de imagem, pode-se fazer uso de USG e doppler da placenta com  frequência variável de acordo com a necessidade e indicação médica com vista da constatação do estado de maturação da placenta e do volume do liquido amniotico  

Reconhecidamente, os pareceres da obstetrícia e da nefrologia quando em consonância favorece o bom e exitoso acompanhamento da gestação. 

 
 
A hemodiálise e a gestação
 
Estatisticamente, o percentual de clientes em estado gravídico submetidas à terapia renal substitutiva é consideravelmente raro, não perpassando a variação global de 1,5 - 2% das clientes dialíticas, contudo nota-se que relativamente o quantitativo de partos exitosos soma-se aproximadamente 50% das ocorrências que por meio de manejos que assegurem os cuidados imediatos e mediatos ao RN, bem como a puérpera garantam o êxito das intervenções assistenciais apesar da prematuridade e das implicações da diálise.
De acordo com pareceres da neonatologia e nefrologia, 80% dos partos de gestantes dialíticas são prematuros, acarretando assim uma demasiada preocupação devido à hipertensão arterial sistêmica, que impulsiona o descolamento da placenta, trabalho de parto prematuro, dentre outras intercorrências ginecoobstétricas que tenha como pano de fundo a problemática renal. 
Dentre os cuidados inerentes à gestante dialítica vale destacar a suspensão de determinados medicamentos que culminam na antecipação do parto, bem como a orientação discernente ao melhor momento para admissão hospitalar para monitoramento do trabalho de parto, além da análise quanto à heparinização,  atenção ao ajuste do peso seco, frequência, posicionamento mais confortável na cadeira e tempo das sessões de hemodiálise, controle rigoroso dos níveis pressóricos, controle da anemia e exames complementares tanto de imagem como laboratoriais.
 
 
 
A doença renal e o HIV
 
Das complicações inerentes mais relevantes e tipicamente notadas com acentuada, frequência em crescimento em especial em meios urbanos nos serviços de terapia renal substitutiva, está a doença renal crônica decorrente da infecção por HIV.  Sintomatologicamente, os clientes podem se apresentar  com clínica clássica ou assintomáticos. O prognóstico é consideravelmente bom quando dissociado de alguma outra patologia e em especial com o advento da terapia retroviral de alta atividade proporcionou ao paciente portador de HIV uma nova perspectiva e expectativa de vida na terapia renal substitutiva. 
Operacionalmente, em clientes em diálise hospitalar à beira leito infectados por HIV independente se dialisados em unidades abertas ou fechadas o set arteriovenoso não será submetido ao reprocessamento, sendo descartado em lixo biológico infectante ao término da sessão.
Em clínicas de hemodiálise que possui na prática do reprocessamento a forma mais otimizada para economia de recursos, o reuso obedece a critérios de segurança pelo perfil viral, sendo reutilizados os capilares de pacientes portadores de vírus B e C, com os cuidados específicos de manejo salientados na matéria anterior quanto ao risco de surtos de hepatite B e C, a despeito da não indicação do CDC e de seu apoio apenas para unidades de alto risco ao se tratar de maquinário e profissional exclusivo.  
É salutar a análise quanto à rastreabilidade no tocante à necessidade e sigilo de pacientes positivos para HIV. Vale destacar como referido nos pacientes vírus B e C,  epidemiologicamente, não há indicação de maquinário e funcionário exclusivo, bem como a proibição do reuso, entretanto na prática o uso do capilar é único e há um endosso das ações de biossegurança para situações como essa evitando os acidentes com exposição ao material biológico de risco.
 
 
 
As hepatites virais e a doença renal
Epidemiologicamente, o perfil infectante de pacientes acometidos por hepatite A em portadores de doença renal crônica não difere estatisticamente dos demais grupos populacionais. A transmissibilidade característica se dá pela via orofecal com evolução típica em renais crônicos. 
Discernente à infecção por HBV está mais incidente com a relação de casos episódicos em serviços ambulatoriais, onde a susceptibilidade quanto à infecção pode ser prevenida com a imunização devida. No tocante a pacientes em diálise peritoneal a despeito da presença do antígeno ao efluente peritoneal, estatisticamente as ocorrências são muito discretas. 
Clinicamente, o quadro sintomático se caracteriza pelo mal-estar, com discreta icterícia e elevação de marcadores hepáticos. Estudos indicam que a evolução é prolongada e com inclinação à cronificação. 
A abordagem alopática, após avaliação laboratorial, envolve a terapêutica com retrovirais, sendo necessário parâmetro de acompanhamento e testagens outras. Todavia, as recomendações pertinentes estão envoltas na importância da imunização, utilização das boas práticas de segurança, reuso, armazenamento e identificação pelo perfil viral são alguns dos critérios de segurança.
Referente à infecção por HCV, estatisticamente é mais preponderante em paciente em TRS, onde incidência e prevalência são acentuadas e correlacionadas à hemotransfusão, modo e duração da sessão de HD, dentre outras.  Epidemiologicamente, não há indicação de maquinário exclusivo e reuso, bem como isolamento do paciente em terapia, entretanto às observações em situações de surto em clínicas justificam as condutas outrora questionadas como mecanismo primário de minimizar a infecção em pacientes em sessão, prevenindo o risco maior de mortalidade por cirrose e câncer hepático. A despeito dos efeitos colaterais, os retrovirais estão indicados com grande critério de utilização para a abordagem medicamentosa em pacientes em HD. Ao portador de hepatite C sem relação com nefropatia os resultados são animadores e com comprovação exitosa dos novos fármacos empregados no tratamento, situação essa não evidenciada por escassez de testes em DRCT.
 
 
O rastreio laboratorial da doença renal
Sabidamente dentre o acervo disponível para a avaliação da funcionalidade renal, estão marcadores que transcendem o tempo, como a adequada e confiável dosagem de creatinina, que prevê a aferição do nível da função renal historicamente reconhecido. A mensuração da avaliação laboratorial da função dos rins, segue como um dos grandes desafios de aprimoramento das análises clínicas dos últimos tempos, que,  com o advento da pesquisa da razão de filtração glomerular, trouxe a notoriedade uma maior especificidade do quantidade de néfrons funcionais e concomitante avaliação de função com perceptível sensibilidade.  
No tocante às adequações da dietoterapia do paciente renal, a ureia tem sua empregabilidade, bem como no apoio diagnóstico dos processos inflamatórios tubulares até a queda da TFG.
Discernente à análise da cistina C é conveniente sua utilização, pois independe de avaliação de massa muscular e não sofre variação sensível entre sexos, além de não necessitar de dosagem urinária. 
Proteinúria, dismorfismo eritrocitário, fração hepática e a microalbuminúria são outros métodos diagnósticos eficazes e discorridos posteriormente nas próximas matérias.
O embasamento das discussões no tocante à importância da avaliação laboratorial permeia a complexa e delicada situação do impacto da comorbidade renal em nosso País em decorrência de um esquete imenso e variado de fatores predisponentes que acentuam demasiadamente a necessidade premente de um melhor e mais precoce rastreio confiável de pacientes diabéticos e hipertensos em particular na Atenção Primária em Saúde.
 
 
A hanseníase e a doença renal
 
A problemática renal aguda decorrente da  glomerulonefrite, por suas características fisiopatológicas adjacentes a um variado esquete de sinais e sintomas, aponta para a caracterização de duas fases definidas, a saber, a de evolução aguda e crônica, destacando portanto, um perfil de complicações que perpassa os prejuízos primários a secundários culminando na deterioração paulatina da função renal exemplificado em determinados episódios, não obstante curiosamente como da associação com o M. leprae.  
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de etiologia bacteriana, de alta infectividade e de baixa patogenicidade, caracterizada nas formas paucibacilar e multibacilar, clinicamente notada como um agravo dermatoneurológico, expressa através de manchas com hipoanestesia, placas e neurites, podendo evoluir nos casos mais graves à deformidades físicas, tais como a mão em garra e o pé caído. 
Reconhecidamente, a correlação da hanseníase com a doença renal tem sua lincagem decorrente da presença da imunoglobulina A, podendo ter fundo genético, bem como outros fatores predisponentes com infecções virais e bacterianas, causando progressivamente ao longo dos anos processos inflamatórios nos glomérulos que podem ocasionar a insuficiência renal. Os cuidados sugerem a propedêutica medicamentosa na hanseníase, como igualmente a utilização de diuréticos, aminoglicosídeos, estatinas e orientação nutricional.
 
 
Toxinas urêmicas e a cognição
 
A incapacidade renal de excreção de toxinas, resultantes do processo metabólico, acarreta o surgimento da  síndrome urêmica, como sendo um quadro com variados sinais e sintomas de grande relevância clínica que desencadeia o prejuízo da homeostase corporal, comprometendo por conseguinte órgãos e sistemas, em especial o gastrointestinal, endócrino, cardiovascular e, sobretudo, o neurológico. 
Ao discorrer sobre as implicações clínicas do comprometimento encefálico, é importante destacar em geral o quadro de cefaleia, dificuldade na concentração, confusão mental, convulsões, desorientação, rebaixamento, torpor e óbito. 
Vale ressaltar que o processamento das funções cerebrais no tocante à memória, atenção, linguagem, raciocínio, pensamento, percepção, juízo, dentre outras, podem apresentar comprometimento cognitivo em portadores de doença renal crônica por decorrência do acúmulo de toxinas urêmicas decorrente da deterioração da função renal.  
Pesquisas indicam que determinados marcadores como a interleucina, ácido úrico, homocisteína e paratormônio apontam para o prejuízo cognitivo quando se apresentam elevados.  
A propedêutica por hemodiálise pro uma melhora considerável no espectro da disfunção encefalopática, apesar de não ser global em todos aspectos cognitivos.  
 
Repercussões da TRS em clientes idosos em estado crítico com injúria renal aguda
 
Notadamente é constatado mundialmente o recrudescimento da população idosa, e pesquisas denotam que o País tornar-se-á, em uma perspectiva não muito superior há um ano, a sexta nação em números de idosos. 
Reconhecidamente e inequivocamente essa faixa etária é mais propensa ao desenvolvimento da injúria renal em decorrência das comorbidades de base acentuadas pela senilidade e hábitos de vida, bem como decorrente do déficit na propedêutica em especial para o diabetes mellitus e a hipertensão arterial que, definitivamente, projeta o elevado índice de mortalidade em idoso expressa nas doenças cerebrocardiovasculares. 
Evidentemente que as variadas disfunções na senilidade, por mais que em determinadas pesquisas tenhamos uma melhora expressiva da qualidade de vida denotada pelo aumento da longevidade em determinados grupos, todavia é também evidenciado que por vezes a TRS tem um impacto não tão positivo ou terapêutico em especial em clientes acima de 70 anos especificamente em tratamento intensivo em unidades fechadas acelerando por vezes o óbito em função da complexidade do quadro clínico que o paciente esteja cursando. 
 
 
Orientações dietoterápicas nas Festas Juninas
Inquestionavelmente as preocupações demandadas da importância da dietoterapia no tratamento da doença renal crônica ocupa lugar de destaque na propedêutica geral quanto à manutenção do peso e a minimização dos riscos cardiopulmonares em renais, a saber a hiperpotassemia e a congestão pulmonar.  
Para tanto, dentre os festejos juninos em especial no nordeste, os pratos típicos e iguarias que compõem a mesa neste período tão agradável do ano devem ser mensurados pelo paciente em TRS no que tange à escolha dos pratos e quantidade nos percentuais principalmente de potássio, como a batata doce assada, canjica, curau, cuscuz de milho, pé de moleque, paçoca, pamonha, dentre outros derivados do milho e com atenção especial  igualmente ao quentão pelo alto valor concentrado de K, bem como a atenção ao volume de líquido. 
Já para os alimentos ricos em P, é aconselhável o uso de quelantes, carbonato de cálcio dentre outros para controle no excesso de alimentos ricos em fósforo. Nunca é demais ressaltar critério no uso de alimentos ricos em sal e açúcar.
Portanto, aproveite o São João, divirta-se e curta a festa com alegria!  
 
Tratamento conservador em DRC frente à renuncia à dialise
O elevado percentual de morbimortalidade de pacientes renais crônicos no cenário da propedêutica empregada nos serviços ambulatoriais é advindo da renúncia do plano de cuidado individual, por muitas vezes decorrente do déficit de proteção familiar e da autoestima, úteis no enfrentamento da patologia, igualmente na interrupção da terapêutica dialítica ou na inviabilidade da mesma ser ofertada na maioria expressiva de localidades da  federação. 
Dentre os fatores predisponentes que acentuam a problemática da mortalidade em diálise no País, estão a senilidade associada à comorbidades que potencializam a DRC, além dos condicionantes sociais da saúde que dramatizam ainda mais tal situação.
Indiscutivelmente, a instrumentalização do paciente renal crônico quanto à sua clara e imprescindível participação no tratamento é um dos aspectos mais relevantes no fortalecimento para a continuidade e sucesso da terapia, bem como a integração da equipe multiprofissional na abordagem assistencial e educacional do processo dialítico e suas repercussões.  
O tratamento conservador constitui a alternativa terapêutica não invasiva que age no apoio ao retardo da depreciação da função renal e atenuação da sintomatologia, além de uma melhor abordagem à DRC e concomitante sobrevida aumentada e qualidade de vidas dos dialíticos. 
Entretanto, quando a depreciação da função renal é irreversível mesmo sob a perspectiva conservadora o paciente é  conduzido para as terapias dialíticas tradicionais.
 
Musicoterapia e Religiosidade na TRS
Reconhecidamente o plano terapêutico estabelecido para o paciente portador de doença renal crônica demanda dentre outros aspectos da terapêutica uma rotina semanal de sessões dialíticas, a realização de avaliações laboratoriais constantes, além dos cuidados inerentes à dietoterapia e as adequações necessárias frente ao tratamento. Inequivocamente a depressão torna-se um dos comprometimentos mais preponderantes em pacientes em diálise, inferindo na qualidade de vida do cliente, suscitando a necessidade de uma assistência multidisciplinar, acolhedora e humanizada do serviço de saúde no enfrentamento desta problemática. 
Dentre as alternativas a musicoterapia torna-se uma ferramenta efetiva com empregabilidade preventiva e terapêutica para paciente depressivos em hemodiálise ou decorrente da mesma. 
As adaptações a rotina dialítica perpassa além das questões medicamentosas, laboratoriais e das sessões propriamente, a religiosidade, que  constitui um componente de auxilio de grande valia à rotina do tratamento. As expressões de fé no exercício da religiosidade como expressão pessoal pro melhora na autoestima e enfrentamento nas adversidades inerentes à terapia favorecendo melhora na qualidade de vida do paciente com DRC.         
 
Os anti-inflamatórios e o comprometimento renal 
 
A despeito de comumente sabido entre os profissionais de saúde, quanto à prática clínica na propedêutica discernente à utilização exacerbada de anti-inflamatórios não esteroidais, como um dos fatores de risco preponderante para o comprometimento da função renal, infelizmente para o grande público que dispõe da facilidade de acesso e aquisição do fármaco, contrariamente padece de informações relevantes no tocante à posologia dos AINES. 
Quadros crônicos, bem como pacientes senis portadores de comorbidades que demandam de altas dosagens e uso prolongado de anti-inflamatórios, em muito corroboram para nefrotoxicidade comumente desencadeando lesão renal aguda culminando com síndrome nefrótica com presença expressiva de proteinúria, tendo como fator prolongado risco maior para doença renal crônica. Em suma, para a população em geral não portadora de comorbidade renal, requer critério na utilização prolongada de AINES como um dos fatores preventivos para LRA. 
 
Diálise hospitalar para o portador de DRC
A operacionalização da propedêutica renal substitutiva, além da diálise peritoneal nas modulações por cicladora e ambulatorial contínua,  versa com a hemodiálise como terapia principal numa interface que contempla pacientes portadores de doença renal crônica a clientes com quadro sintomatológico de injúria renal aguda em unidades de internação que evoluirão a IRA, bem como os crônicos-agudizados por questões multifatoriais, tais como as de causa externa e  os variados aspectos clínicos, sendo dentre esses principalmente os de origem cardiovascular, metabólica e infecciosa. Sabidamente, o portador de doença renal crônica, em terapia renal substitutiva ambulatorial, quando por esses e outros motivos outros é admitido no serviço de urgência e emergência necessitará de continuidade da assistência dialítica, quer seja em unidades abertas com a presença obrigatória do nefrologista que ,a depender do quadro, clínico seguirá a frequência intermitente da clínica ou em setores  fechados após avaliação do estado hemodinâmico e metabólico e definição da terapia para acompanhamento do médico intensivista na UTI. Para tanto, cabe realizar minuciosa avaliação diagnóstica com percepção de fatores predisponentes para complicações associadas que remete especial atenção para o risco de variação do ritmo sinusal e oscilação pressórica importante, além da preocupação com IAM e ICC. Quanto à função respiratória a atenção está voltada para déficit na ventilação, irrigação e difusibilidade com vista na congestão e EAP. No tocante à função nervosa é importante a mensuração do estado de consciência devido ao quadro de uremia importante. Em suma, constitui condição sine qua non a humanização e acolhimento do paciente renal crônico em unidade hospitalar independente da motivação da admissão, pois remete às preocupações discernentes a sua segurança assistencial em HD e sua ambiência durante período de internação.
 
Diálise com sustentabilidade é possível?
Reconhecidamente e indiscutivelmente o percentual de novos ingressos em terapia renal substitutiva tem sido expressivo anualmente desencadeando assim, obrigatoriamente por parte das gestões dos serviços públicos e privados, mecanismos operacionais para contemplar as demandas de um mercado cada vez mais crescente, motivado por variados aspectos que propiciam a acentuação dos prejuízos da função renal, levando os clientes aos quadros de doença renal crônica onde aproximadamente 92% utilizam a hemodiálise como terapia usual.  
Embasado nessa realidade, a preposição da sustentabilidade quanto à operacionalização da terapia renal substitutiva em pacientes crônicos ambulatoriais tem se tornado pela viabilidade e necessidade que perfaz da realização do procedimento de forma mais otimizada quanto à utilização do recurso hídrico para fins e reaproveitamentos diversos em áreas específicas e comuns, bem como a incrementação  dos recursos econômicos com fontes de energia renováveis,  ao tratamento e descarte final dos resíduos oriundos da sessão dialítica, tornando-se uma possibilidade exequível e sustentável para a interface da terapia dialítica.
A despeito das dificuldades operacionais na oferta dos serviços dialíticos no País, frente ao déficit dos serviços ambulatoriais em especial nas regiões norte, nordeste e centro oeste, tendo as melhoras coberturas nas áreas economicamente e populacionalmente mais ativas da federação, ainda assim, a volumosa e expressiva produção de resíduos chega aproximadamente a 35 mil toneladas e com a utilização de 9 bilhões de litros de água anualmente no Brasil. 
O lograr êxito na visão da sustentabilidade em nefrologia requer o propiciar inicialmente uma cultura de reaproveitamento de recursos envolta na visão de preservação, boa utilização e menor agressão dos recursos ambientais. 
 
A Terapia de Reposição Hormonal em Mulheres em Terapia Renal Substitutiva 
 
Clientes submetidas à terapia renal substitutiva comprometidas clinicamente no estágio terminal da doença renal crônica evoluem mais precocemente à menopausa do que as mulheres não dialíticas, em geral a média constatada é de aproximadamente 5 anos antes. A terapia de reposição hormonal prevê a compensação de estrogênio e progesterona que tem dentre outros aspectos abordados na terapia a atenuação dos sintomas do déficit da menopausa. Reconhecidamente constatado, o risco de comorbidade cardiovascular e de câncer de mama estatisticamente pequeno, tem levado muitas a assumir a terapia frente aos benefícios da TRH e a baixa incidência destas problemáticas. Todavia não há constatação em ensaios clínicos e em estudos reconhecidos desta problemática em pacientes renais, para tanto somente analisado tal correlação de pacientes saudáveis ou com comorbidade cardiovascular preexistente.
A TRH é desestimulada em paciente com hepatopatia em curso, bem como tromboflebite venosa profunda. Reconhecidamente o estrogênio pode acentuar a sintomatologia do lúpus eritematoso sistêmico e comprometer ainda mais a doença cística hepática em clientes com rins policísticos.  
Vale destacar que independente da via de administração e posologia a ser definida da TRH para clientes em TRS, cabe registrar o cuidado com o ajuste e acompanhamento na execução da terapia.
 A escassez de dados de clientes em TRH que concomitante realizam TRS constitui um obstáculo em análises com maior acurácia e riscos para assumir paralelamente ambos tratamentos, devido às preocupações inseridas no contexto da problemática do câncer de mama, TVP, doença das coronárias e cerebrovasculares em pós-menopáusicas normais, mesmo que efetivamente se constate redução da ocorrência de fraturas, caberá à paciente decidir a adesão ao tratamento. Em apenas um estudo realizado, sendo ainda com uma amostragem insuficiente que mulheres, em TRS ao assumir a associação com TRH tiveram melhora na densidade óssea, melhora na função sexual auxiliando no bem estar.
Sabidamente portadoras de doença renal crônica terminal possuem risco sobremodo elevado de doença cardiovascular e já reconhecidamente de doença óssea com risco de fratura mais comum em paciente em TRS do que as não dialíticas.
 
O Comprometimento Renal e a Síndrome das Pernas Inquietas

O comprometimento encefálico e periférico constitui uma das mais delicadas e complexas ocorrências no portador de doença renal crônica terminal em função dos  prejuízos decorrentes do déficit da função renal ocasionando os transtornos do sono, problemática esta que compromete a produtividade laboral, bem estar e êxito na realização das sessões de TRS.  A Síndrome das Pernas Inquietas é uma problemática descrita comumente pelos pacientes que descrevem como incômodo muscular, irritação durante o repouso ocasionando dificuldades para o relaxamento/sono. A constante movimentação das pernas durante o sono é uma queixa típica em pacientes senis, periodicamente referem numerosos e repetitivos movimentos dos membros inferiores levando à descontinuidade do sono e contribuindo acentuadamente para fadiga diurna. Estudos indicam que pacientes renais com movimentos periódicos das pernas durante o sono apresentam aproximadamente 1.500 repetições de movimentos dos membros inferiores em uma noite, para tanto existe a correlação do prejuízo no sono, fadiga diária e elevação da taxa de mortalidade. 
Clinicamente, a conduta é a reposição e monitoramento da dosagem de ferro, desestímulo para o consumo de bebidas alcoólicas e cafeinadas. A realização de atividade física e práticas de relaxamento podem auxiliar no bom humor e melhorar o ciclo do sono. Alopaticamente a conduta habitualmente utilizada tem sido a utilização de benzodiazepínicos mesmo com inexatidão quanto à sua eficácia.      
 
O Comprometimento Renal e o Transtorno do Sono
 
Indubitavelmente o déficit da função renal contribui para o inegável comprometimento do sistema nervoso e prejuízos inerentes ocasionando transtornos do sono. O portador de doença renal crônica é acometido por um variado esquete de sinais e sintomas neurossensoriais centrais e periféricos podendo se manifestar sintomatologicamente de forma episódica ou crônica denunciando acometimentos metabólicos, inflamatórios e na vascularização. Notadamente as complicações e agravamento clínico se constata na doença renal crônica em estágio terminal decorrente da uremia ou da terapia renal substitutiva.     
Um relativo quantitativo de pacientes em TRS reconhecidamente estudados por exames polissonográficos atestam alteração no sono como insônia, tendo associação com eventos depressivos ou relatos de ansiedade. Obviamente que em frente a noite inconstantes de sono acarreta sonolência diurna e prejuízo quanto às atividades diárias, inclusive relacionado ao trabalho laboral.
A apneia do sono constitui outro evento de destaque importante comprometendo em demasia o sono em grande parte dos pacientes renais em diálise. Em evidência clínica mais preocupante denota-se o tipo obstrutivo como fator predisponente para a elevação da taxa de morbimortalidade em virtude do edema de vias áreas e a congestão, todavia vale salientar enfatizando que a apneia central pode ocasionar comprometimento encefálico pela disfunção dos centros respiratórios.  
A anamnese pode ser realizada através de questionário e entrevista com paciente e familiar expondo condições e como se deu o sono, bem como avaliar hábitos alimentares, terapia medicamentosa e rotina do cliente. O estudo do sono convencional é primário para fechamento de diagnóstico. 
Dentre as terapias para abordagem são contraindicados os benzodiazepínicos, todavia a DP e HD noturna propiciam melhora da apneia do sono, bem como a pressão positiva contínua nas vias respiratórias, além de administração de suporte de oxigênio suplementar de baixo fluxo e em outros casos a intervenção cirúrgica se mostra com uma taxa de sucesso considerável.  
 
Leptospirose e o comprometimento renal

 
A leptospirose constitui uma das implicações clínicas mais relevantes e uma das grandes problemáticas da saúde pública decorrente de sua distribuição global e elevada prevalência, em especial nas regiões sul e sudeste, e a necessidade terapêutica de suporte hospitalar acometendo  mais predominantemente homens adultos jovens, em fase produtiva com maior caracterização em localidades urbanas com acentuada notificação e investigação em períodos chuvosos, que como fator predisponente propicia uma maior disseminação pelo contato indireto com solo e água contaminados com urina de ratos apontando assim para um risco acentuado de comprometimento da função renal. 
Dentre os aspectos sintomáticos, convém ressaltar que o esquete de sinais e sintomas são variados como manifestações gripais, aspectos semelhantes a de meningite e encefalite. Mialgia, hipertermia, icterícia, ocorrências gastrointestinais e com maior risco comprometimento renal, cardíaco e respiratório. O diagnóstico diferencial se assemelha a de outras patologias dificultando o rastreio da mesma correlacionando assim mais com as características epidemiológicas já descritas, além de dados laboratoriais e clínicos. 
No que tange ao comprometimento renal, a abordagem terapêutica habitualmente remete à necessidade de suporte hospitalar intensivo decorrente de necrose tubular aguda e nefrite intersticial constituindo assim a lesão renal aguda. Referente ao acometimento cardiovascular se destaca a taquicardia, bradicardia, alteração do complexo QRS dentre outras. Discernente ao déficit respiratório a taquidispnéia, hemoptise, hemorragia pulmonar são mais frequentes. No tocante à função neurológica o paciente pode apresentar agitação e alterações sensoriais.
O esquema terapêutico é normalmente intensivo, cabendo atenção aos sinais e sintomas, bem como a importância de notificação e investigação. O suporte em monitoramento cardíaco e ventilação mecânica, antibioticoterapia e terapia renal substitutiva. 
 
Rabdomiólise
A rabdomiólise como implicação clínica para o prejuízo da função renal ocasionando lesão aguda remonta há períodos antiquíssimos com relatos sendo descritos ainda em tempos bíblicos. Os variados e amplos fatores predisponentes para a complexidade clínica da rabdomiólise são de um espectro multifatorial abrigando causas físicas como reconhecidamente o trauma, a atividade física exacerbada, alterações na temperatura corporal, bem como motivações não físicas como a utilização excessiva de etanol, determinados fármacos,  drogas ilícitas, toxinas e acidentes com animais peçonhentos. Todavia é salutar evidenciar que as alterações endócrinas, bem como do equilíbrio eletrolítico, além de aspectos congênitos somam-se às causas mais relevantes para o prejuízo renal. Boa parte dos clientes não apresentam sinais e sintomas, porém quando os mesmos são evidentes os mais significativos são o incômodo muscular/dor, perda da força, manifestações gastrointestinais e de alteração eletrolítica, além de colúria. A mortalidade em unidade fechada com pacientes hemodinamicamente instáveis com rabdomiólise que evoluem para lesão renal aguda é elevada.
Para além do exame físico, os achados laboratoriais corroboram para o fechamento do diagnóstico com a elevação de CPK e outras enzimas musculares.
Na abordagem terapêutica o objetivo principal é prevenir  um maior comprometimento da função renal com a correção da depleção de volume e prevenção de formação de cilindros intratubulares através de reposição volêmica e do aumento  da remoção de potássio, porém em casos graves de acidose e hipercalemia é necessária a TRS para correção rápida da alteração metabólica.
 
Diálise em criança
Dando prosseguimento às discussões inerentes à operacionalização da terapia renal substitutiva em crianças frente às especificidades inerentes à idade de peso corporal, no tocante as intervenções nos pacientes com quadro sintomático agudo. De acordo com as disponibilidades terapêuticas, a diálise peritoneal aguda é usada mais frequentemente pelo escopo de vantagens que possui, dentre elas a não necessidade de equipamento complexo e manuseio especializado, além de propiciar eficientemente depuração em crianças menores. Igualmente é utilizada como terapia de suporte em pós operatório cardiovascular quando identificado sobrecarga hídrica no lactente. É notadamente uma alternativa de depuração contínua para compensar a descompensação do catabolismo. Todavia, é necessário salientar que para determinadas intercorrências com abordagem e resolução imediata far´se-à  combinação com outras terapias. 
Já a hemodiálise pro depuração mais otimizada e veloz e em especial quando a alternativa via peritônio é contra indicada em geral por complicações cirúrgicas prévias ou padrão respiratório ineficaz. Entretanto, para a HD a percepção é diferente da DP pois o condicionante técnico e dos insumos a serem utilizados obedecem rigorosamente às condições da criança para a realização da sessão.
A terapia contínua é uma alternativa terapêutica utilizada em um intervalo de idade maior do paciente indo do lactente ao adolescente, apresentando várias vantagens como controle da volemia e hiperfosfatemia, porém igualmente se ressalta a necessidade de atenção sobre a UF.
 
Diálise em criança
 
A abordagem terapêutica na terapia renal substitutiva em crianças possui um esquete variado e amplo não diferentemente das alternativas dialíticas indicadas em pacientes renais adultos. Vale destacar entretanto, que há implicações no tocante ao crescimento e desenvolvimento a serem analisadas, bem como indicações a considerar na definição terapêutica e implementação do plano de cuidados em crianças referente às intervenções nutricionais  e o questionamento da  variação do peso corporal. No tocante às indicações à terapia, incluem a IRA com oligúria e congestão pulmonar, ICC e hipertensão, hiperpotassemia com alteração de ritmo sinusal, desequilíbrio ácido básico importante, alteração de excretas nitrogenados e metabólicos, síndrome urêmica com comprometimento no SNC, dentre outras.
Dentre as alternativas terapêuticas para o quadro de insuficiência aguda estão disponíveis a diálise peritoneal , hemodiálise e terapias contínuas. Quanto às alternativas de abordagem na doença renal crônica em crianças a de ser considerado a diálise peritoneal ambulatorial contínua e automatizada como indicação preferida, sendo o enxerto outra possibilidade.
O plano de cuidados envolve atenção às questões nutricionais pois discrimina a preocupação no crescimento e desenvolvimento da criança como foco na desnutrição e obesidade pós transplante. A hipertensão arterial é um fator preponderante para o desenvolvimento da doença cardiovascular. Na anemia as crianças normalmente tendem a apresentar comprometimento mais acentuado do que em adultos. Quanto  à acidose metabólica é um achado comum e delicado, além da osteodistrofia renal.

 

 

Diálise em gestante

 

Dando prosseguimento às discussões inerentes aos cuidados na assistência integral a terapia renal substitutiva em gestantes e suas implicações clínicas frente à operacionalização do procedimento, vale ressaltar a priori as prerrogativas no acompanhamento ao controle da pressão arterial,  ajuste constante do peso seco, mais a utilização de anti-hipertensivo. A propedêutica de escolha é a metildopa e como terapia alternativa a utilização é com hidralazina. Os bloqueadores de canal de cálcio e os beta-bloqueadores fazem parte do esquema medicamentoso. Mas, a relação de beta-bloqueadores puros como atenalol e propanalol deve ser ponderada devido ao risco de induzir o parto prematuro. A persistência da elevação da pressão arterial em hemodiálise deve ser avaliada com intervenção imediata.

A atenção ao peso seco deve ser analisado, porém o cuidado está em evitar a hipervolemia e hipertensão.

Quanto à heparinização não há evidência acerca da necessidade de suspensão ou redução da dose de heparina nas grávidas em hemodiálise. Todavia, pelo temor de que um episódio eventual de deslocamento prematuro de placenta possa ser precipitado ou potencializado, é prudente a redução de 1/3 da dose habitual de heparina e sua administração fracionada.

Referente à medidas de conforto a recomendação é que a paciente realize a diálise em decúbito lateral esquerdo até o final da gestação. Igualmente a orientação do uso de oxigênio umedecido sob máscara durante a diálise se necessário.

É conveniente aumentar a dose de eritropoetina e a reposição de ferro, bem como de vitaminas realizando análise de parâmetro laboratorial com frequência.

 A realização de USG e doppler da placenta auxilia na constatação da viabilidade do feto por volta da 28º semana,  a frequência deve ser intensificada a cada 2 semanas e posteriormente semanal ou ainda mais frequente se necessário. Deve-se estar atento, sobretudo, ao estado de maturação da placenta e ao volume do liquido amniótico absoluto e como esta evoluindo em relação aos exames anteriores. 

Discernente à indicação de internação é no início das contrações uterinas. O uso de inibidores das contrações pode ser necessário para retardar o final da gestação. O desenvolvimento de polidramnia é uma causa frequente da entrada precoce em trabalho de parto. A indicação para se administrar corticóides (betametasona) para auxiliar na maturação pulmonar do feto vai depender da idade gestacional e da expectativa de tempo até o parto. 

Vale atentar para o risco de infecção urinária, mesmo as assintomática, devido à influência da ITU na ruptura prematura da placenta ou de entrada em trabalho de parto precoce. Está indicada a realização periódica de urocultura para que se faça o diagnostico precoce de infecção e se institua logo o tratamento apropriado

 
Diálise em gestante 
 
A operacionalização da terapia renal substitutiva em pacientes em estado gravídico é uma ocorrência relativamente rara, pesquisas estimam aproximadamente uma demanda de 1,5 - 2% das mulheres em idade fértil que estão em TRS, todavia o cerne da problemática reside em haver  hipertensão arterial sistêmica como comorbidade de base durante a gravidez sendo esta dialítica levando a uma probabilidade acentuada da não continuidade da gravidez. Dados indicam que 50% das gravidezes são bem sucedidas não havendo comorbidade de base.
Na suspeita diagnóstica de gravidez toda terapêutica medicamentosa com potencial teratogênico deverá ser devidamente suspensa, principalmente os inibidores da ECA, bloqueadores de receptor da angiotensina e estatinas. Tais fármacos devem ser contraindicados preventivamente nas mulheres em hemodiálise que estejam tentando engravidar.

Quando confirmada a gravidez a cliente deverá passar a dialisar diariamente (6x/semana) considerando a impossibilidade de realizar dialise domiciliar noturna. Uma alternativa que a duração da hemodiálise diária diurna seja de 4 horas por sessão cabendo ao médico a melhor indicação de tratamento.

É adequado e de fundamental importância que os pareceres da obstetrícia e da nefrologia estejam em consonância e que o acompanhamento seja minucioso garantindo assim a segurança assistencial em HD e o sucesso da gravidez.

 
O Dia Internacional da Mulher e a Doença Renal 
Em uma semana comemorativa, de tão grande relevância, onde as atenções foram voltadas para o Dia Internacional da Mulher e igualmente foram comemorados o Dia Internacional dos Rins e o Dia do Nefrologista nada mais conveniente suscitar a discussão  no tocante à importância epidemiológica da doença renal no sexo feminino. A doença cardiovascular segue indiscutivelmente, como fator radical preponderante para a elevação e manutenção da prevalência e incidência da morbimortalidade renal em especial em pacientes com doença renal crônica terminal significativamente maior do que na população em geral. A insuficiência renal crônica acomete um contingente expressivo de  aproximadamente 200 milhões de mulheres em todo globo, perfazendo um percentual de 14% e atualmente ocupando a 8ª principal causa de mortalidade entre o sexo feminino, com cerca de 600 mil óbitos/ano. Os fatores desencadeantes principais estão no esquete de risco mais importante, a saber as infecções urinárias de repetição, pielonefrite aguda ou crônica, o sobrepeso, a obesidade e o lúpus eritematoso sistêmico tipicamente em mulheres negras. Cerca de 60% das pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico apresentarão algum déficit na função renal comprometendo assim seu funcionamento normal. O LES é o protótipo da nefrite por imunocomplexos circulantes. Vários anticorpos autólogos são descritos no LES; o DNA é o principal, uma vez que pode ser liberado na corrente sanguínea. Desta modo os anticorpos-DNA, que são formados sob a forma de complexos, depositam-se ao nível dos glomérulos comprometendo a função renal. 
As estatísticas comprovam que as mulheres seguem como o maior público que demanda o maior leque de serviços e atenção da Rede Básica de Saúde.
 
A castanha-do-Brasil e o transplante renal 
A castanha-do-Brasil possui um leque variado de propriedades nutritivas em sua constituição. Estudos atuais apontam sua aplicabilidade preventiva no controle dos radicais livres, fator de risco reconhecidamente preponderante para o desenvolvimento de diversos tipos de câncer, inclusive o renal.
No tocante à gestão do serviço de doação de órgãos do País, é apontada uma média de 6 mil transplantes renais realizados anualmente, tendo ainda uma demanda reprimida de 40 mil pacientes aguardando uma doação de rim.
Dentre as possibilidades terapêuticas para substituição renal, sabidamente o transplante viabiliza a descontinuidade da filtração extracorpórea por hemodiálise, motivo esse ansiado pelos pacientes renais crônicos, mesmo a despeito da atenta continuidade do tratamento com fins de evitar a rejeição do enxerto, para tanto a terapia imunossupressora, dietetoterapia e demais cuidados devem ser seguidos para garantir a eficácia da intervenção cirúrgica.   
Estudos recentes em nefrologia tem investigado a contribuição da ingestão prévia de castanha-do-Brasil na atenuação de marcadores renais de inflamação, lesão, bem como de morte celular após processos de isquemia e reperfusão inerentes ao transplante renal que podem acarretar a rejeição do enxerto.  As pesquisas indicam que as propriedades anti-inflamatórias contidas na castanha-do-Brasil podem auxiliar no êxito do transplante renal.  
 

 

Hidronefrose por calculose renal
 
Identificável inicialmente no estudo ecográfico de abdômen total, como também das vias urinárias e mais precisamente no estudo tomográfico, com ou sem contraste, a calculose renal com componente obstrutivo associado ao quadro sintomático de algias em geral em flancos bilaterais ou com irradiação difusa na região peritoneal, pode ser identificada em qualquer localidade da estrutura renal, todavia ofertando maior risco quando na instância do ureter em diâmetro discordante para expulsão espontânea, podendo ser identificada no ureter como hidroureteronefrose  que detém maior risco do prejuízo da função renal com alteração significativa da mensuração da elevação da taxa de creatinina devido à calculose. Em geral, quando constatada elevação dos marcadores de creatinina e a manutenção da ureia ou presença de uremia, além da presença do desconforto lombar e a diminuição da diurese pode ocasionar igualmente edema e elevação da pressão arterial, além de apresentar laboratorialmente quadro de hipertermia, leucocitose e disúria.
A terapêutica inicial consiste em amenizar o quadro álgico com antiespasmódicos e analgésicos, além de aumentar a hidratação venosa periférica e oral com o intuito de corrigir a elevação de creatinina. A conduta também prevê abordagem cirúrgica com dilatação do ureter por duplo J, ou quando possível terapia expulsiva com uso de medicamentos específicos e aumento da hidratação oral.

 

Selo de cateter para hemodiálise

 

Encerrando as discussões quanto à segurança do paciente discernente ao manejo eficaz dos acessos na terapia renal substitutiva no tocante ao selo de cateter para hemodiálise referentes aos portadores de IRA e DRC, enfatizo a preocupação quanto ao uso de cateteres permanentes que podem operacionalmente apresentar obstruções parciais ou totais da luz de fluxo, sendo inevitavelmente necessário a substituição dos mesmos a despeito das manobras e técnicas de desobstrução.  Dentre as motivações mais recorrentes para a disfunção do cateter a mais constatada é frequente a associação com à trombose da luz do acesso. Para tanto, frente a tal intercorrência a empregabilidade do uso de fibrinolíticos intraluminais tem se mostrado eficaz para desobstrução. Atualmente dois fibrinolíticos estão operacionalmente utilizados: o Taurolock, que tem possui a associação de citrato a 4% como anticoagulante , a taurolidina como substância bactericida e a uroquinase como fibrinolítico  incidindo menor custo  que a alteplase, com resultados excelentes na terapia. Já a alteplase é comercialmente negociada como Actylise (valor de 500 - 3.000 por frasco). A dosagem empregada é na forma pura sem diluição adicional no volume exato da luz do cateter. Após o intervalo de 40-60 minuto, deve-se retirar a solução e testar a patencidade. Não obtendo resultados positivos não se pode, de acordo com a conduta médica, repetir a instalação após 1 hora. A alteplase pode ser deixada na luz até o próximo dia com resultados mais efetivos. Uma vez diluída, o frasco deve ser mantido na geladeira até por 48 horas.

Outros selos com diferentes componentes estão sendo comercializados, todavia nenhum selo substitui o manejo eficiente dos cateteres. O uso do cateter não tunelizado, denominado de temporário não deve ultrapassar 2-3 semanas de uso.

 

Selo de cateter para hemodiálise

 

Ainda no tocante à operacionalização segura da prestação do serviço de terapia renal substitutiva ao paciente portador de insuficiência renal aguda e crônica discernente as opções de selo de cateter para hemodiálise, saliento dentre os mecanismos que asseguram à minimização dos riscos de infecção a disponibilidade do uso de citrato de sódio, substância que possui ação anticoagulante similar à da heparina, bem como o citrato hipertônico que possui ação anticoagulante além do espectro associado de prevenção antimicrobiológica. Essa substância tem sido utilizada como selo preferencial tanto nos cateteres temporários como nos permanentes.

A mensuração da taxa de infecção em cateter de hemodiálise deve ser menor que 1,5 - 2 episódios por 1.000 dias de uso. Para isso, a manipulação dos cateteres e do set arteriovenoso deve, a priore, atentar para a observância das técnicas de biossegurança primando por manobras assépticas com uso de máscaras, campo estéril e antissépticos. No que tange à preocupação na preservação da função dos cateteres permanentes, muitas vezes a única possibilidade de acesso para a hemodiálise ou na eventualidade de infecção sistêmica que pode comprometer o acesso, uma das técnicas mais eficazes tem sido o fechamento com soluções antimicrobianas. Uma das possibilidades de manejo na prevenção da infecção dos cateter é a mistura de anticoagulantes com antibióticos.

 
Selo de cateter para hemodiálise
 
Prosseguindo nas discussões inerentes à segurança do paciente frente à operacionalização eficaz da TRS- terapia renal substitutiva, ainda no tocante ao selo de cateter para hemodiálise e a ratificada preocupação quanto à lisura assistencial. Sabidamente o cerne das preocupações da prestação do serviço dialítico se centram na infecção cruzada e a manipulação excessiva e indevida dos acessos de hemodiálise. 
O soro fisiológico operacionalmente tem sido empregado como parte importante da técnica de uso dos conectores Tego. Esses conectores são colocados como tampa da luz do cateter e possuem uma válvula que permite que o fluxo líquido quando se acopla a  uma seringa ou a ponta da linha sanguínea do equipo da diálise mantenha a coluna líquida intraluminal estável, de modo que após a lavagem com soro fisiológico e pinçado o cateter o sangue não reflua para a luz, consequentemente não obstruindo . Esse conector permanece por sete dias no terminal do cateter, evitando a abertura do sistema na diálise mantendo a esterilidade do acesso. 
A heparina é utilizada no fechamento do cateter, tem sido empregada desde o inicio dos implantes, podendo ser pura na concentração de 5.000UI/ml ou diluída. O volume sempre deve ser igual ao volume descrito pelo fabricante em cada luz do cateter. Tanto na instilação ou as vezes por derramamento de uma parte da heparina da luz atinge a circulação e episódios de sangramento relacionados são descritos. Em função disso,muitos centros utilizam heparina na concentração de 1000 UI/ml. Pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina ou com alergia não devem ser utilizadas. A heparina é um excelente anticoagulante, mas não evita a formação de biofilme ou crescimento bacteriano. Outros selos vieram como substituto, como no caso do citrato de sódio que possui ação anticoagulante. O citrato hipertônico tem ação anticoagulante e antimicrobiológica tem sido utilizado como selo preferencial tanto nos cateteres temporários como nos permanentes.
 
Selo de cateter para hemodiálise
Para a operacionalização eficaz da TRS- terapia renal substitutiva, uma das vias que propicia a instalação do paciente ao maquinário para a realização da sessão de hemodiálise se dá pela conexão por meio do cateter de duplo lúmen, acesso esse que propicia o fluxo de saída para a filtração extracorpórea do sangue pelo rim artificial e concomitante retorno do mesmo oriundo do dialisador pela via venosa o sangue ultrafiltrado, depurado das escórias nitrogenadas e metabólicas e com  o equilíbrio iônico necessário para as adequadas funções metabólicas no organismo.
Os acessos para HD reservam atenção especial no tocante à manipulação devido ao risco de infecção e peritonite quando DPA e DPAC. Em  geral, 10-20% dos acessos para conexão são do tipo CDL. Se mantém como o acesso mais comum na primeira sessão de hemodiálise, sendo prioritário nas urgências dialíticas nos quadros de IRA. Esse tipo de acesso tem sido considerado de exceção porém, com a mudança das características da população nos últimos anos, a saber, pacientes mais idosos e/ou com múltiplas comorbidades, esse tipo de acesso pode ser a única opção viável. Os acessos tunelizados podem ser comprometidos com obstrução parcial ou total da luz do vaso e contaminação microbiológica com biofilme. Para tanto, cuidados acentuados e criteriosos na operacionalização estéril do CDL e instilação cuidadosa de soluções nos intervalos entre dialises com fim de preservar a esterilidade é fundamental. Abaixo estão discriminados alguns cuidados na preservação da funcionalidade dos catéteres permanentes, tais como a:

     - implantação do acesso no Centro Cirúrgico/hemodinâmica e controle radiológico de localização e posicionamento

     - manipulação com técnica asséptica

     - instalação de soluções para preservação estéril da luz do cateter

 

Soluções utilizadas:

     - soro fisiológico

     - heparina

     - citrato trissódico

     - antimicrobianos e outros 


Febre amarela em paciente crítico- manejo diante das complicações renais

 

Reconhecidamente como uma das arboviroses de maior importância clínica e de expressiva relevância epidemiológica no País, a febre amarela ocupa destaque particularizado em decorrência do espectro sintomático amplo com foco nas preocupações, especialmente discernentes aos comprometimentos levando aos quadro de insuficiência hepática e renal. Em geral, já no período de infecção a sintomatologia apesar do inicio abrupto, porém de duração não ultrapassando três dias com sua remissão. Todavia as atenções se voltam para o período toxêmico, onde as manifestações sintomáticas da insuficiência hepato-renal podem evoluir de manifestações hemorrágicas, protração, comprometimento do sensório até a morte. 

No que tange ao tratamento, a propedêutica é focada na amenização dos sinais e sintomas, todavia, os pacientes que cursam com a forma grave  necessitam de suporte intensivo para abordagem às complicações e redução da letalidade. Nesses pacientes devido à rápida evolução para a perda da função renal, a nefrologia deve ser acionada quando:

Creatinina maior ou igual a 1,2 mg/dl ou

Bicarbonato menor que 18 mEq/L ou oligúria com diurese menor que 0,5 ml/kg/h em 4 horas

 

Indicações de diálise quando:

Creatinina maior que 2,0 mg/dl ou

Diurese menor que 0,5 ml/kg/h em 8h com pelo menos um dos seguintes critérios:

-uso de droga vasoativa

-uso de ventilação mecânica

-congestão pulmonar

-sangramento

-amônia maior que 100µmol/L

-bicarbonato menor 15 mEq/L

 
SARCOIDOSE
 

Dentre as complexas patologias que comprometem as variadas funções desempenhadas pelos rins, não diferentemente da síndrome hemolítica urêmica atípica, a sarcoidose oferta equivalente ou maior problemática por se tratar de um processo patológico que se caracteriza por sua sintomatologia clássica. O processo inflamatório sistêmico, sendo este ainda de etiologia desconhecida, caracterizado pela presença de granulomas não caseosos em órgãos variados, que ao passo de acometer os rins desencadeia a hiperpotassemia e a alta eliminação dos íons de cálcio na diurese. Dentre o variado esquete de sinais e sintomas da sarcoidose, a elevação da concentração sanguínea dos excretas nitrogenados e metabólicos e a incapacidade renal na sua excreção, tem destaque, além da  hipercalcemia e hipercalciúria, constatado assim laboratorialmente o diagnóstico clínico de insuficiência renal aguda. Os estudos epidemiológicos indicam que 5% dos pacientes são acometidos e deste 1-2% evoluem ao quadro de IRA.

Sabidamente, a abordagem a sarcoidose é no tocante a atenuação dos sinais e sintomas, haja visto que terapeuticamente a utilização de aminoglicosídeos e AINES pode comprometer a função renal e quando não remediado tal problemática a terapia renal substitutiva se faz necessária. 

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Síndrome hemolítica-urêmica atípica 
Prosseguindo na abordagem dos agravos mais comprometedores e relevantes discernentes ao déficit da capacidade funcional dos rins será abordado nessa matéria concluindo as discussões a respeito do tratamento da SHUA-  síndrome hemolítica-Urêmica atípica como um dos agravos mais prementes da nefrologia por sua rara ocorrência, complexidade no manejo e abordagem terapêutica.  
Em geral o tratamento de suporte está baseado na plasma terapia (plasmaferese) que a despeito de não dirimir a causa subjacente da doença igualmente não garante êxito no fator preventivo da doença renal crônica terminal, mesmo atenuando consideravelmente a sintomatologia aguda, apesar de efeitos adversos para pacientes com rins nativos ou transplantados. As recomendações para a utilização da terapia envolve uma análise médica criteriosa que contemplará duração, elucidação diagnóstica e correlações. 
Há quase uma década o Eculizumabe utilizado nos Estados Unidos e há dois anos utilizados em nosso País tem apresentado, efeitos terapêuticos eficazes principalmente no tocante ao controle hematológico e na função renal viabilizando melhora na qualidade de vida em decorrência de condutas terapêuticas utilizadas inicialmente para a SHUA, além de segurança, tolerância e ocorrência de efeitos adversos aceitáveis não comprometendo o tratamento alopático. Vale enfatizar que a contraindicação absoluta para a terapia com eculizumabe é a infecção meningocócica, para tanto os pacientes necessitarão de imunização e antibioticoterapia. É bom ressaltar que evidentemente existe nuances e análises particularizadas na terapia quanto a período e dosagens, bem como na abordagem à população pediátrica que recomenda-se que a utilização de eculizumabe não ultrapasse 24 horas da suspeita de SHUA em decorrência da alta taxa de mortalidade.
No tocante ao transplante renal em pacientes com DRCT a possibilidade deve ser considerada, contumaz devido à boa efetividade no uso de eculizumabe discernente a evitar a recorrência da doença no enxerto. 
 
 
Síndrome hemolítica-urêmica atípica  
 
Variados agravos tem real  e considerável poder comprometedor na estrutura e no funcionamento renal, dentre os mais importantes reconhecidamente estão as síndromes, a saber a nefrítica, nefrótica, urêmica e de Fanconi, desencadeando um amplo leque sintomático que partem da glomerulonefrite, passando pela perda da barreira glomerular à proteína e a elevação da taxa de ureia sanguínea comprometendo vários sistemas até a problemática da incapacidade de reabsorção da quantidade adequada de glicose, aminoácidos, fosfato e bicarbonato no túbulo proximal, causando assim a excreção dessas substâncias na diurese, concomitantemente, além dos reconhecidos agravos mais importantes,  a Doença Renal Crônica  e Insuficiência Renal Aguda. 
Todavia a SHUA-  Síndrome Hemolítica Urêmica Atípica se caracteriza por ser uma microangiopatia trombótica de caráter genético, causada por uma desregulação da via alternativa do complemento e potencialmente fatal, que afeta variados sistemas orgânicos, tecendo o seguinte perfil: cerca de 79% dos pacientes morrem, necessitam de diálise ou tem lesão renal permanente em 3 anos. 
É uma doença ultrarrara, complexa e delicada, que pode se manifestar em qualquer faixa etária, particularmente com predomínio do sexo masculino na faixa etária pediátrica e feminino entre os que apresentam a primeira manifestação na idade adulta, sendo  de progressão rápida podendo  evoluir com Doença Renal Crônica, óbito ou diálise em cerca de 50% dos casos já nos primeiros anos após o diagnóstico. Além disso, possui alta taxa de recorrência após o transplante renal.  Dentre os critérios diagnósticos de SHUA estão a:
 
·      Anemia hemolítica microangiopática;
·      Elevação do nível de lactato desidrogenase;
·      Diminuição do nível de haptoglobina sérica;
·      Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico;
·      Teste de coombs direto negativo;
·      Trombocitopenia com contagem de plaquetas menor que 150.000/mm³ ou redução de 25% do seu valor basal;
·      Dano orgânico, principalmente lesão renal aguda.
 
Síndrome Nefrítica
 

Diferentemente dos questionamentos discorridos na matéria anterior onde foram abordadas as implicações da síndrome nefrótica, tendo na problemática focal a perda da barreira glomerular às proteínas, a síndrome nefrítica engloba um esquete de ocorrências sintomáticas amplas onde as doenças correlacionadas são caracterizadas por processos inflamatórios nas alças dos capilares do glomérulo onde a hematúria é a marca principal associada à discreta proteinúria, aparecimento de edemas e hipertensão levando ao comprometimento da função renal com a  perda sútil da TFG evidenciada laboratorialmente também com elevação da creatinina podendo levar a IRA.  A glomerulonefrite possui etiologia e fator causal variado, podendo ocorrer em qualquer período da vida sendo nas formas aguda e crônica. A hipótese diagnóstica é elucidada através de exames laboratoriais que auxiliam na definição do diagnóstico e da terapêutica que pode ser alopática com a utilização de AINES, anti-hipertensivos, medicamentos para corrigir a deficiência iônica, adequação dietética, repouso prolongado e acentuado controle da pressão arterial e contudo, não remediada pode ser realizada a TRS.

 

Síndrome Nefrótica

A síndrome nefrótica compreende um grupo complexo com implicações variadas e heterogêneas de patologias, cujas manifestações clínicas comumente  derivam da perda da barreira glomerular à proteína. A proteinúria é um marcador de avaliação de eficiência da taxa de filtração glomerular, podendo ter algumas formas e vários sintomas. Comumente, mais de 95% dos casos originam-se de três distúrbios sistêmicos, a saber o diabetes mellitus, que é um comprometimento crônico delineado por graus variáveis de resistência e deficiência insulínica acarretando o déficit da função renal de forma gradativa, paulatina e assintomática, sendo não pouco frequente, a necessidade de nefrointervenção operacionalmente com diálise ou transplante, mitigando a qualidade de vida e maximizando estatisticamente o risco de morte prematura. A constatação de proteinúria na nefropatia diabética indica uma relação paralela, quanto maior a microalbuminúria maior é a perda da filtração glomerular. A limitação renal decorrente da hiperglicemia na doença renal crônica em clientes acima de 45 anos está associada ao mau controle da pressão arterial que em decorrência dos hábitos alimentares e de vida, desnudam uma preocupação sempre premente quanto ao cuidado na  Atenção Básica e em especial motivado em função das modificações mais recentes dos protocolos no controle da hipertensão arterial sistêmica e seu estadiamento, associado a rotina rechaçada de estresse e  da elevação ora persistente dos níveis de colesterol total em especial LDL e triglicerídeos, do hábito de fumar e também de fatores genéticos que favorecem uma gama de delicadas situações que complicam a abordagem à doença hipertensiva. A doença renal crônica afeta aproximadamente 195 milhões de mulheres em todo mundo, cerca de 14% e atualmente é a 8ª principal causa de morte entre o sexo feminino, com cerca de 600 mil óbitos/ano. Os principais fatores de risco são: as infecções urinárias de repetição, pielonefrite aguda ou crônica, obesidade, o sobrepeso e o lúpus eritematoso sistêmico tipicamente em mulheres negras, cerca de 60% das pacientes com LES vão ter algum comprometimento renal. A amiloidose (acúmulo de vários tecidos de amiloide uma substância proteica rara) também é tipicamente notada na síndrome nefrótica.

Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Diálise

 

As boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde estruturam a operacionalização das práticas de diálise nos serviços crônicos ambulatorial, bem como no móvel de urgência à beira leito em todo território nacional contemplando os serviços públicos e privados.  A terapia renal substitutiva está embasada em critérios legais, técnicos e organizacionais que propiciam o atendimento seguro e as condições adequadas de trabalho com qualidade e segurança assistencial aos clientes aliada à  biossegurança como um dos critérios mais relevantes  da dimensão do cuidado adequado e efetivo  garantindo também através da vigilância dos eventos sentinelas e atenção aos perigos e riscos assistenciais.

 

Alguns Conceitos:

Evento sentinela

Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos

Perigos

Qualquer fenômeno que tenha potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente

Riscos

Probabilidade da ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido 

 

Critérios de boas práticas

1.Assegurar o monitoramento dos resultados assistenciais

2.Estabelecer um método sistemático e articulado das relações entre os processos

3.Acompanhar e avaliar o desempenho e o resultado do processo, prondo ações de melhoria

4.Analisar o desempenho e pror melhorias nas inter-relações dos processos

5.Estabelecer relações efetivas entre os profissionais e serviços , internos e externos , a fim de sustentar a continuidade do cuidado do paciente

6.Utilizar as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional para a melhoria da assistência

7.Acompanhar a efetividade dos processos assistenciais prondo ações de melhoria

8.Estudar as ações implementadas para a minimização dos perigos, os resultados obtidos e definir melhorias

9.Mensurar a efetividade das ações de prevenção, definidas frente aos riscos relacionados a condição do paciente e define melhorias

 

Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Diálise

As amplas, necessárias e indiscutíveis ações de biossegurança nos processos salutares da era da qualificação dos atendimentos em saúde, estão cada vez arraigadas na valoração, condução e acompanhamento do funcionalismo, bem como as devidas e adequadas condições estruturais de serviço, onde estão igualmente inseridas às questões de cunho trabalhista,  previstas às boas práticas na operacionalização da qualidade assistencial das unidades que se destacam no mercado de saúde. Concomitante a essa visão não diferentemente estão as terapias dialíticas,  como sendo ferramenta prioritária no tratamento da insuficiência renal que atenua as sintomatologias diversas e aumenta a expectativa de vida do cliente em meio a patologia com um tratamento contínuo e de qualidade . Vale ressaltar que o marco que delimitou essa igual preocupação com a TRS foi a ocorrência de Caruaru em Pernambuco em 1996. A RDC 154 de 2004 e a RDC 11 de 13 março de 2014 tecem os condicionantes adequados ao bom e seguro serviço dialítico, dentre os quais chamo a atenção para exequibilidade nos âmbitos público e privado, filantrópicos e civis ou militares em todo território nacional, focando na contínua e rigorosa preocupação  com a qualidade da água potável e de hemodiálise, os insumos envolvidos na terapia, bem como as barreiras técnicas aliadas ao gerenciamento de tecnologias empregadas na proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública e do meio ambiente e a segurança do cliente. Para tanto, as questões de estrutura física, responsáveis técnicos pela prestação do serviço dialítico, as diretrizes e normativas que envolvem limpeza, controle de infecção, lisura no sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise,  nos procedimento de reprocessamento, qualidade nos insumos, as condições organizacionais de fluxo e atendimento ao cliente regidas pela preocupação da boa assistência livre de danos e das condições ergonômicas e de segurança que para isso perpassa pela atenção aos maquinários, dialisadores e linhas arteriovenosas e  a contumaz atenção às soluções de diálise e da qualidade da água ao se pensar nas análises microbiológicas do dialisato. Ao pensar em boas práticas enumero alguns aspectos a serem contemplados nessa grande discussão de qualidade da assistência.

 

1.Profissionais com competências compatíveis com o perfil assistencial
2.Profissionais dimensionados de acordo com  a realidade da organização, considerando as boas práticas
3.Monitorar a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos, incluindo metrologia legal e calibração
4.Gerenciar a demanda do serviço
5.Estabelecer fluxo de atendimento as urgências e emergências
6.Cumprir as diretrizes de identificação do paciente
7.Estabelecer protocolos de atendimentos das patologias de maior prevalência /gravidade/risco com base em boas práticas e evidencias cientificas
8.Adotar as diretrizes dos protocolos assistenciais para a estruturação das atividades do serviço
9.Estabelecer plano terapêutico individualizado
10.Acompanhar, avaliar e adequar, se necessário, o plano terapêutico estabelecido
11.Planejamento interdisciplinar da assistência com base no plano terapêutico definido, considerando o grau de complexidade/dependência
12.Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnostico para a continuidade da  assistência assegurando o sigilo das informações
13.Estabelecer critérios para a pratica segura de movimentação de pacientes
 14. Estabelecer plano de contingencia  para o manejo de emergências e intercorrências clinicas
 15. Estabelecer protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica
16. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do cliente que assegura a continuidade da assistência
17. Considerar as características individuais dos pacientes e familiares, respeitando suas tradições culturais. Preferencias e valores pessoais para o planejamento do cuidado
18. Plano de alta multidisciplinar
19. Cumprir as diretrizes de prevenção e controle de infecção
20. Estabelecer ações preventivas, sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela
21. Identificar os perigos dos processos relacionados a terapia dialítica e desenvolve ações para a mitigação destas
22. Identificar os riscos relacionados a condição dos pacientes  e estabelece ações de prevenção para a redução da probabilidade de eventos
23. Cumprir com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos
24. Utilizar as boas práticas do manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental
25. Estabelecer o método de articulação com a rede de referencia e contra referencia e acompanha a sua eficácia . 
26. Monitorar a qualidade da água em todas as etapas que envolve a TRS
27. Monitorar o desempenho dos fornecedores críticos, alinhando a política institucional
 
Água para hemodiálise
 
A despeito das prerrogativas e obrigatoriedades que estabelece condicionantes legais e técnicos que embasa a importância e exequibilidade das  Estações de Tratamento de Água (ETA) na  captação, tratamento e distribuição da água potável à sociedade, as evidências já constatadas demonstram as preocupações inerentes a qualidade da água utilizada nas unidades que operacionalizam as sessões de hemodiálise, que vão desde sua disposição nos reservatórios, passando pela qualidade no tratamento da rede, bem como a adequabilidade assegurada pela unidade dialisadora através de ensaios laboratoriais que garanta a qualidade para o tratamento. A adequação da água utilizada na sessão está concomitantemente associada à eficiência do procedimento que infere diretamente na qualidade de vida do cliente, portanto a não condicionalidade da água expõe o paciente à contaminantes bacteriológicos, químicos e tóxicos ocasionando eventos adversos em diálise e por muitas suscitando o risco de morte, motivo esse que o pré-tratamento possui destaque fundamental para remoção dos metais pesados, impurezas orgânicas e químicas. A osmose reversa confere à água a desmineralização necessária, bem como a retenção de bactérias heterotróficas e endotoxinas à qualidade necessária para a sessão. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária define padrões de análise e controle em todas as etapas de preparação e tratamento através de parâmetros físicos, químicos e microbiológicos. 
Os coliformes totais, as bactérias heterotróficas e as endotoxinas podem ocasionar um espectro amplo de complicações que vão desde alterações fisiológicas agudas à coagulação do rim artificial, bem como complicações a longo prazo e outras podendo ser fatais quando em grande concentração. 
Vale salientar que todas as discussões inerentes a essa problemática envolta no cuidado dos mananciais pelo poder público, a atenção das unidades hospitalares e clínicas de hemodiálise no tocante ao cuidado com adequação da água e o preparo para as soluções de diálise remete  à ocorrência delicadíssima de Caruaru, Pernambuco em 1995, quando na ocasião mais de 50 pacientes em diálise evoluíram a óbito decorrente de infecção ocasionada por microcistina.

 

A importância da água para a sessão de hemodiálise 

 
Indiscutivelmente a contínua e premente atenção a ação degradante dos mananciais de água doce se justifica pela importância na captação e posteriori distribuição das ETAs locais à comunidade, dentre esses aos setores que operacionalizam a assistência em terapia renal substitutiva crônica e aguda. Embasado nesse ínterim a RDC 154 e a Portaria 606 para o estado da Bahia, discorrem no tocante a importância da água para a sessão de hemodiálise e em ambos os documentos o escopo legal concomitantemente para a unidade ambulatorial/serviço crônico e diálise móvel à beira leito reza condicionantes quanto aos episódios de infecção, risco de endotoxemia, a importância da análise microbiológica do dialisato, avaliação bacteriológica dos pontos de pré e pós osmose, atenção às bactérias heterotróficas, coliformes totais, endotoxinas, análise física-química e microbiológica, manutenção do sistema de reservatório e rede de distribuição de água dentre outros aspectos relacionados às adequadas condições físicas e organolépticas da água, bem como os maquinários a serem utilizados após tratamento da água para hemodiálise que irá compor juntamente com determinadas soluções o dialisato. Tais prerrogativas fundamentam as obrigatoriedades no cuidado com a utilização da água que juntamente com outros condicionantes viabilizarão a liberação dos alvará de funcionamento e o de saúde dentre outros aspectos que serão fiscalizados pela Vigilância Sanitária local para fazer valer legal e segura operacioanalização do serviço de diálise sendo essa efetuada por serviço próprio ou terceirizado.  Na próxima semana volto a discorrer sobre o processo de desmineralização da água e a segurança conferida pelos equipamentos da TRS.

 

As cianobactérias e a importância da qualidade da água para o tratamento dialítico

A despeito de serem consideradas algas azuis ou bactérias, as cianobactérias produzem toxinas, intituladas cianotoxinas. As cianobactérias  possuem alta adequabilidade à ambientes com luminosidade reduzida e possuem capacidade ampla de absorção e armazenamento de  substâncias nutritivas mesmo em habitats com preocupante ação degradante humana constatada particularmente  em  mananciais de água doce, que posteriori serão captadas para a ETA (estação de tratamento de água) para condicionamento e distribuição à população. As cianotoxinas quanto aos seus mecanismos de ação e proteção se dividem em neurotoxinas, hepatotoxinas e as dermatotoxinas.

As neurotoxinas possuem potencial de atuação no sistema nervoso central e são descritos em 3 subgrupos (anatoxina-a, anatoxina-a (s), saxitoxinas). A anatoxina-a ocasiona sintomatologia respiratória como alteração na frequência das incursões levando à respiração ofegante , bem como convulsões e até à morte. As saxitoxinas ocasionam desde tontura à sintomatologia gastrointestinal como náuseas, vômitos, fraqueza e alterações no aparelho cardiovascular.  

As hepatotoxinas apresenta ação mais lenta, podendo levar a óbito em um intervalo de tempo consideravelmente pequeno. Compromete a funcionalidade dos hepatócitos ocasionando hemorragia intra-hepática.

As dermatotoxinas desencadeia a neutropenia, trombocitopenia, hiperglicemia e mudanças no padrão metabólico, tais como alterações no equilíbrio ácido-básico. Podem causar ainda  vermelhidão e lesões cutâneas, irritação ocular, conjuntivite, urticária, obstrução nasal e asma. 

A água potável é  um dos constituintes da terapia renal que após tratamento será de suma importância na terapia dialítica. Nas matérias posteriores estarei abordando criteriosamente cada etapa processual da importância da água nesse contexto.

 
TFG: Tempo de filtração glomerular
A TFG, é a taxa, razão ou estimativa da capacidade filtrante dos glomérulos renais, igualmente usada para pesquisa e analise de lesões na estrutura renal, bem como monitora o estado de higidez dos rins indicando particularmente déficit na filtração sanguínea . A TFG é  obtida por um cálculo baseado em parâmetros com percentuais de dosagem de creatinina. A creatinina é um marcador prioritário fidedigno para indicação de TRS, todavia também é utilizada a associação da taxa de ureia  para rastreio. Vale lembrar que ambos os exames são prioritários para avaliação e acompanhamento da hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus, comorbidades estas que podem incidir prejuízo paulatino e irreversível da função renal. O padrão adequado  de excreção de diurese é de 1- 1.5 litro/24h,  fruto dos 125 ml/min de filtração sanguínea de todo volume corporal . O padrão de RFG maior que 90 ml/min/1,73m² é indicativo de dano inicial com TFG normal ou aumentada. Quando a razão da filtração glomerular é menor que 90 ml/min/1,73m²  é um indicativo de diminuição leve da função Estando os valores  abaixo de 60 ml/min/1,73m² temos diminuição moderada  e abaixo 30 ml/min/1,73m²  diminuição grave da TFG. O quadro de Insuficiência renal se instala quando menor que 15 ml/min/1,73m².
 
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Clearence de creatinina = (140 - idade X peso (Kg)

                                            ____________________

                                             creatinina sérica X 72

 
Acidentes por animais peçonhentos e os rins
 
Corriqueiramente tais intercorrências são mais quantificadas em regiões interioranas e rurais, normalmente associadas a acidentes casuais bem como em trabalhos notadamente em lavouras. Todavia, em decorrência à degradação do habitat natural de determinadas espécies por ocasião da ocupação desordenada, a ocorrência de acidentes por animais peçonhentos em especial, com escorpiões notados em entulhos e restos de construção civil no meio urbano, se tornou episódios mais frequentes.   A peçonhenta constitui produto tóxico produzido pelo animal utilizado também como mecanismo de defesa que ao ser inoculado na vítima possui potenciais características hepato e nefrotóxicas,  levando a processos inflamatórios  agudos locais,  reações neurotóxicas, vagomiméticas, coagulantes e miotóxicas. Os acidentes por animais peçonhentos podem ser considerados leves, moderados e graves. Em geral são ocorrência que necessitam ser notificadas e investigadas, posteriormente informados à autoridade epidemiológica local. A abordagem  em suma comumente é hospitalar havendo necessidade de avaliação clínica e laboratorial para estabelecimento da conduta clínica que envolverá normalmente internação hospitalar a depender das características do acidente, sendo necessário a dessensibilização, soroterapia  analgesia, antibioticoterapia, além de cuidados locais e atenção a reações sistêmicas. Quanto ao comprometimento renal nos acidentes por cobras do gênero botrópica a IRA é advinda da isquemia renal secundária a microtrombos em capilares, já no acidente crotálico que possui maior coeficiente de letalidade a ocorrência de rabdomiólise e IRA com necrose tubular e instalação em 48 horas. Acidentes com Phoneutria pode desencadear acidose metabólica e ocorrências com Loxoceles habitualmente elevam as taxas de ureia, creatinina e potássio. A terapia renal substitutiva estará indicada quando medidas de remediação prévias não forem resolutivas necessitando assim de filtração glomerular extracorpórea.  

 

Ácido Úrico

O ácido úrico constitui um produto resultante da metabolização das proteínas que em condições habituais é eliminado pela excreção glomerular sem ônus para a homeostase corporal. Sabidamente em decorrência do seu acúmulo as consequências tipicamente notadas na rotina clínica devido a uma problemática da cristalização são as artralgias por nucleação e formação de cálculos podendo igualmente afetar também os tendões, além do funcionamento renal inicialmente constatado pela presença de proteinúria na diurese oriunda de hábitos dietéticos e da alteração de pH da urina, podendo favorecer a ocorrência de nefrolitíase, crises repetidas de obstrução uretral ocasionando quadro álgico intenso. Em geral, a abordagem a essa problemática pode ser remediada com orientações alimentares, adequações de ingesta hídrica, medicações e em determinadas situações ureterolitotripsia endoscópica. Já em clientes que evoluem com IRA após manobras iniciais para resolução da problemática, não compensada, o tratamento dialítico deve ser instaurado para remoção do excesso de ácido úrico circulante quando não consegue induzir a diurese por tratamento conservador.

 

Consumo de Líquidos

 

Dentre as funcionalidades fundamentais para a manutenção da homeostase corporal promovida pelos rins, a excreção é a última função a ser perdida frente aos quadros de insuficiência aguda temporariamente instalada e crônica irreversivelmente. O sistema renal em injúria está impossibilitado de produzir como produto final da filtração glomerular a diurese ou a mesma em proporção adequada, por sua vez o aumento da volemia causa elevação dos níveis pressóricos e leva igualmente ao aparecimento de edemas pronunciados, por fim o excesso de líquidos pro a elevação da pressão hidroestática comprometendo o sistema respiratório levando à crepitação, congestão pulmonar e posteriormente o edema agudo de pulmão. Em geral um paciente dialítico consome em média 1.0 - 1.5 lt de água entre líquidos e alimentos. Qualquer pessoa em média perde via transpiração cerca de 600 ml de água com variação de clima e atividade. Devido a doença renal crônica o cliente elimina aproximadamente 1 lt de água, todavia o acúmulo residual pode chegar a 500 ml/ dia, pode levar a 3500 ml/semana e 15000 ml/ mês. Em virtude da sequência de sessões de hemodiálise realizada semanalmente auxilia a não acarretar maiores problemas clínicos. O aspecto mais salutar a ser esboçado é a limitação do consumo de sal, uma vez que este causa sede e leva o paciente a desejar saciedade consumindo mais água. As dicas baseiam-se na ingestão de líquidos usando sempre copos pequenos; evitar alimentos líquidos com alta concentração de sal; evitar refrigerantes ou outras bebidas ricas em açúcar, pois o excesso deste também causa sede; se houver sede, molhe a boca com frequência, mas sem beber água; chupar pequenas pedras de gelo para aliviar a sede; calcule o líquido permitido em 24 hr e coloque-o em um único recipiente utilizando esse volume ao longo do dia, além de pesar sempre depois das refeições, controlando o ganho de peso, evitando o consumo de líquido fora das refeições.
 
Proteínas

Dando prosseguimento às discussões no tocante ao equilíbrio hidroeletrolítico, as  proteínas constituem compostos orgânicos de alto peso molecular, formadas pelo encadeamento de aminoácidos, fundamentais na formação de novas estruturas celulares e na regeneração de tecidos orgânicos. Essas macromoléculas constituem a base da nossa dietoterapia, por ser o constituinte principal dos alimentos construtores, pois representam cerca de 50 a 80% do peso seco da célula sendo, portanto, o composto orgânico mais abundante de matéria viva.  Três gramas de proteínas vegetais equivalem a uma grama de alto valor, biológico, concomitante a isso produzem inevitavelmente mais excretas nitrogenados a serem eliminados pela filtração glomerular. Todavia na dietoterapia do insuficiente renal o aconselhável que seja dado preferência às proteínas de valor biológicos que são as de origem animal (carnes, ovos, leite, queijos). Proteínas de origem vegetal (amêndoas, amendoim, aveia, cacau, ervilha seca, feijões, soja), são de baixo valor biológico, significando que são menos eficazmente utilizadas pelo organismo. Em clientes com Doença Renal Crônica em tratamento conservador a elevação do uso proteico está relacionado à aceleração da perda da função renal. Para pacientes em terapia renal substitutiva a preocupação está no fato de que os alimentos protéicos utéis na prevenção da desnutrição também são ricos em fósforo, podendo causar a hiperfosfatemia devido à interação negativa com o cálcio em relação ao deficit da função hormonal desempenhada pelos rins, portanto, elemento este a ser restringido. Vale destacar que tal assunto já foi anteriormente analisado nessa coluna.
 
Sódio: valor de referência - 137- 145 MMOL/L
 

Dentre os variados minerais que desempenham papel fundamental na manutenção da homeostase corporal e o bom desempenho das funções musculares, nervosas e cardíacas dentre outras, o sal de cozinha, formado por cloro e sódio, além de ser iodado, auxilia na  preservação do balanço das bases ácidas do corpo, bem como na absorção de potássio, sendo a base do ácido clorídrico e ajuda igualmente no transporte dos dióxidos de carbono das células até os pulmões, onde são liberados. Dentre as várias formas de apresentação, tipos e aplicabilidades na indústria, o sal também é um componente que auxilia no agravamento dos quadros clínicos, sendo um dos fatores aditivos de grande relevância para o aumento das doenças cardiovasculares, quando o seu uso ultrapassa em muito e de forma rotineira seu valor referencial diário, associados a outros fatores de risco potencializando outras comorbidades. A excreção renal possui papel importante na regulação da concentração de sódio no sangue, sendo que a recomendação é de 137-145mmol/l ou 1-3 g/dia. Vale salientar que os alimentos em conservas, enlatados e aqueles tipo fast-food possuem alta concentração de sódio. Para os pacientes em programa de diálise o excesso leva ao ganho de peso interdialitico, cãibras musculares, náuseas, cefaleia, congestão pulmonar, edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca.

 
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Fósforo e Cálcio
 

O fósforo constitui um íon de fundamental importância para a manutenção das funções básicas do organismo. Esse eletrolito em tropismo positivo com os íons de cálcio, corroboram na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do percentual de fósforo está alocado nos ossos. Este mineral também é decisivo na função muscular, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, dentre outras funções.

Na insuficiência renal, em decorrência do déficit da filtração glomerular, a hiperfosfatemia, como uma das consequência mais inerentes, favorece o  sequestro dos íons de cálcio do seu lugar original tornando a estrutura esquelética mais frágil em especial nos ossos longos favorecendo as artralgias e os riscos de fissura, rachadura e fratura. Funcionalmente os ossos sustentam os músculos, protegem o cérebro dos traumas cranioencefálicos e armazenam os íons de cálcio e o fósforo através do equilíbrio eletrolítico. 

Na insuficiência renal, decorrente do desequilíbrio iônico é desencadeada a osteodistrofia renal, proveniente da incapacidade dos rins produzirem vitamina D³, que pro a absorção do cálcio no intestino delgado. Sem a vitamina D³, a taxa de cálcio no sangue é sempre inferior ao normal (hipocalcemia). Havendo hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa iônica através da retirada de cálcio do osso, surgindo então a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado favorece a ocorrência das artralgias, dificultando a deambulação , além do risco de fratura. Em decorrência da hipocalcemia, advêm a hiperfosfatemia ocasionando o aparecimento do prurido acompanhado de lesões dermatológicas. O tratamento da hipocalcemia é feito com reposição de cálcio, junto com a vitamina D³, que, além de melhorar o cálcio nos ossos, também regulariza o quantitativo de fósforo.

 
PotássioValor de referência: 3,6- 5,2 mmol/L

Dentre os íons de maior relevância para a manutenção da homeostase nervosa e muscular está o potássio que constitui um eletrólito  de fundamental importância presente em uma variedade considerável de alimentos que compõe nossa dieta diária, e que desempenha funções essenciais no organismo, como a regulação das contrações musculares, incluindo as do músculo cardíaco. Cada grama de proteína animal geralmente contém 1 mEq de potássio, bem como em vários alimentos de origem vegetal.

Na Insuficiência Renal Crônica os rins reduzem a capacidade de excreção glomerular de potássio, o referencial limítrofe deve estar entre 3,6 a 5,2 mEq/L, todavia quando as concentrações encontram-se elevadas deste mineral pode desencadear a variação do quantitativo de K do LIC para o LEC problemática ocasionada entre outras questões como a acidose metabólica associada à hipercalemia, podendo ocasionar diminuição da força muscular bem como problemas cardíacos graves como IAM ou morte súbita.

Para evitar elevadas concentrações de potássio no sangue, o doente deve conhecer os alimentos com maior teor desse mineral, assim como técnicas de redução do teor de K.

 Os valores do quantitativo de potássio padrão é de 3,6 – 5,2 mEq/L. Níveis acima de 6 mEq/L já constitui sinal de alerta. Valores acima de 7,5 – 8 mEq/L se não tratados imediatamente são incompatíveis com a vida.   

Ureia e Creatinina

A ureia é uma substância de origem hepática resultante da metabolização de proteínas oriunda dos processos alimentares que possui sua excreção pela estrutura renal. A uremia é o conjunto de sintomas que indicam o acúmulo no sangue de substâncias tóxicas que normalmente são eliminadas pelos rins na urina. A elevação da ureia sanguínea não depurada, decorrente da insuficiência renal ocasionada na maioria das vezes por diabetes e hipertensão, pode acarretar quadro sintomático gastrointestinal como náuseas, êmese e sintomatologia nervosa como cefaleia, torpor, chegando ao óbito.  

A creatinina é constantemente produzida e eliminada no organismo, e por assim ser, se faz um importante parâmetro de avaliação da função renal, uma vez que sua excreção se dá por filtração glomerular.

Nossos músculos precisam de energia para exercer suas funções.  A creatina fosfato é uma substância sintetizada a partir das proteínas assimiladas da alimentação, é produzida no fígado, rins e pâncreas e posteriormente armazenada nos músculos para produção de energia.

O aumento da concentração de creatinina no sangue é um sinal de insuficiência renal.  A estimativa da filtração glomerular é usada para pesquisar e detectar lesões renais iniciais e para monitorar o estado dos rins. É obtida por um cálculo a partir do resultado da dosagem de creatinina. Esta é pedida como parte de uma rotina de triagem ou junto com a dosagem de ureia para avaliar o estado dos rins. É solicitada também para monitorar pacientes com doença renal conhecida ou com doenças como diabetes e hipertensão arterial, que podem causar lesão renal.
 
Nefrolitíase

Costumeiramente reconhecida por desencadear um quadro álgico intenso, a litíase renal pode acarretar decorrente de suas complicações mais primárias como a hematúria e infecção do trato urinário até a mais preocupante como a insuficiência renal aguda por obstruções, bem como na DRC. 
Na identificação da calculose renal mais rotineiramente é notado os cálculos de oxalato de cálcio tendo em sua maior parte, seguido dos de ácido úrico e menos frequentemente os de apatia e estruvite. Epidemiologicamente os cálculos renais acomete mais os homens em idade produtiva, apesar das estatísticas mostrarem diminuição com o avanço da idade. Tem entre  os fatores de riscos a dieta hiperproteica e dosagem  elevada de sódio nas refeições, sedentarismo, obesidade, histórico familiar, dentre outros fatores que propiciam a ocorrência da nefrolitíase.
Após avaliação física, de imagem e laboratorial em geral em quadros álgicos se estabelece como conduta o alívio da cólica renal, hidratação e repouso tendo em vista que a maioria dos cálculos serão expulsos espontaneamente. Ainda como alternativa terapêutica em casos de calculoses incompatíveis com a expulsão devido ao diâmetro pode ser realizada litotripsia por ondas de choque e técnicas endourológicas. É aconselhável terapia nutricional após o tratamento médico dos distúrbios para a modificação da dieta.
 
Alcalose respiratória
 

Encerrando as discussões no que tange ao equilíbrio ácido-básico e sua valiosa contribuição na homeostasia corporal, bem como as complexas repercussões propiciadas pelos quadros patológicos que incidem no controle do metabolismo comprometendo os pulmões e rins, concluo discorrendo a respeito da alcalose respiratória que constitui em uma condição clínica em que o pH é superior a 7,45 e a PaCO₂ está diminuída, podendo apresentar-se nas formas aguda e crônica. Em decorrência da hiperventilação a retirada excessiva de CO₂  leva a uma diminuição na concentração plasmática de H, concomitante a isso  tonteira, dificuldade de concentração, e por vezes perda da consciência são sintomatologias esperadas mais agudamente, como também podem ocorrer hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, pneumonia, exercícios, grandes altitudes, lesões do SNC, tumores, encefalites e ainda hipertensão intracraniana.

No que tange ao aparelho cardiovascular os sintomas englobam a taquicardia e disritmias ventricular e atrial.

A abordagem terapêutica dependerá do fator desencadeante, todavia o manejo vai desde o tratamento sintomático para remediação do déficit respiratório até o suporte ventilatório.

 
Alcalose Metabólica 
Permanecendo no ínterim da análise das alterações do equilíbrio ácido básico a alcalose metabólica se caracteriza como ocorrência digna de nota devido às alterações propiciadas por ela no que tange à elevação da taxa de bicarbonato decorrente da razão da filtração glomerular diminuída e a excreção acentuada de ácido clorídrico, além da elevação do pH e da pressão parcial de gás carbônico, tais ocorrências derivam da descompensação oriunda do mau funcionamento da função renal.  Notadamente dentre os fatores predisponentes que desencadeiam estão a oferta excessiva de bicarbonato, a perda de suco gástrico por vômitos incoercíveis, desidratação ou aspirações de sondas gástricas, o uso abusivo de diuréticos e corticosteróides e a insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO₂ ).

A terapêutica indicada vai desde a retirada da substância que viabiliza a potencialização do distúrbio, passando evidentemente pela abordagem sintomática que envolve tratamento alopático e a hidratação para correção, todavia muito comumente utilizada a terapia renal substitutiva- hemodiálise para a efetividade  do cuidado nos quadros mais urgentes.

 
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Fábio Pegos

Preceptor de Estágio Supervisionado do Centro Universitário Dom Pedro
Professor, Orientador de TCC e Supervisor de Estágio Curricular da Rede FTC- Faculdade de Tecnologia e Ciências
Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Saúde das Faculdades FTC, Atualiza, Unigrad e Ibpex
Professor e Coordenador do Curso de Especialização Técnica em Hemodiálise do Instituto São Judas Tadeu
Especialista em Gestão Pública, Gestão em Saúde, Saúde Coletiva e Nefrologia
Especializando em Urgência, Emergência e UTI- Centro Universitário Internacional (Uninter)
Mestrando em Enfermagem com Especialização em Gestão Sanitária-  Universidade Europea do Atlântico 
Membro da Sociedade Brasileira de Nefrologista

 

Acidose respiratória
Dando prosseguimento às discussões referentes ao equilíbrio ácido básico como condição sine qua non para a homeostase corporal o processo de acidificação do sangue por decorrência da diminuição do pH e concomitante elevação da pressão parcial  de gás carbônico- PaCO₂  acarreta a redução da ventilação pulmonar- excreção de CO₂ , desencadeando repercussões clínicas correlacionadas a fatores predisponentes tais como o uso de medicamentos ou distúrbios do sistema nervoso central, traumatismos, miastenia, botulismo, esclerose amiotrófica lateral, doença pulmonar, obstrução das vias áreas dentre outras.

Se a ocorrência possuir um quadro agudizado pode levar ao aumento da pressão intracraniana, síndrome respiratória aguda severa, edema agudo de pulmão, pneumotórax, dentre outros, todavia no tocante ao quadro cronificado pode ocorrer enfisema e  bronquite por exemplo.

A conduta em geral para o tratamento é a administração de determinadas drogas e prioritariamente a ventilação mecânica.

 

Acidose metabólica

 

Dentre as alterações mais significativas do equilíbrio ácido básico está a acidose metabólica caracterizada como um processo fisiopatológico de grande relevância e repercussão clínica devido ao seu espectro sintomático amplo decorrente das alterações dos percentuais de bicarbonato e pH sanguíneo que resultará em um esquete de sinais e sintomas tais como a diminuição da eficácia da taxa de filtração glomerular que incidirá em comprometimentos variados e particularmente nos sistemas respiratório e cardiovascular. Os fatores predisponentes dignos de nota a serem discriminados para a acidose metabólica são a cetoacidose diabética, ingestão excessiva de ácidos, perdas excessivas de bases, doenças infecciosas, elevação da taxa de ácido lático, insuficiência respiratória e choque circulatório dentre outros. No que tange às repercussões clínicas leves vale salientar que são inerentes à intoxicação, já nos casos mais complexos a contratilidade do miocárdio é afetada e pode haver progressão para choque circulatório. Referente ao sistema respiratório a dispneia é um sintoma esperado. Discernente ao sistema nervoso a depressão pode evoluir ao coma. No sistema digestório dores abdominais e náuseas são sintomas comuns. A propedêutica adequada para abordagem a acidose metabólica se baseiam na hidratação para alguns casos e na maior parte a indicação é a hemodiálise.

 

Síndrome urêmica

 
Dentre as alterações fisiológicas dignas de nota constatada mais frequentemente no paciente com comprometimento da função renal se encontra a síndrome urêmica que se caracteriza por um esquete variado e um espectro amplo de sinais e sintomas oriundos da incapacidade dos rins depurarem as toxinas urêmicas e conseguinte seu acúmulo compromete a homeostase corporal em decorrência do acometimento do funcionamento de vários sistemas, a saber iniciando pelo neurológico periférico e central indo da ocorrência de fadiga muscular e neuropatia sensomotora à sonolência, convulsão, confusão mental e coma. No aparelho cardiovascular pode levar à miocardiopatia, pericardite e aterosclerose acelerada. Na função hematológica podem ocorrer disfunção plaquetária, alteração das funções dos linfócitos e anemia. Quanto ao contexto dermatológico é notado cabelos secos e quebradiços, alteração na pigmentação e prurido. Referente ao sistema respiratório pode ocasionar pleurite, pneumonite e edema pulmonar. No que tange ao sistema digestório a ocorrência de estomatite, parotidite, gastrite, duodenite e úlceras pépticas. Discernente ao sistema endócrino as principais repercussões são a intolerância aos carboidratos, resistência insulínica, atrofia testicular, disfunção ovariana, amenorreia e dismenorreia. 
O tratamento para abordagem sintomatológica é a terapia dialítica. 

 

Terminologias, conceitos e fatores predisponentes para a doença renal

 

Segue discriminado abaixo terminologias mais frequentemente usadas na clínica médica com aplicação na nefrologia

 

Creatinina: produto residual endógeno do metabolismo energético muscular

Ureia: produto final nitrogenado do metabolismo protéico

Aldosterona: hormônio sintetizado e liberado pelo córtex da supra-renal; faz com que os rins reabsorvam o sódio

HAD: hormônio secretado pela parte posterior da glândula hipófise; faz com que os rins reabsorvam água 

Anúriadébito urinário total inferior a 50 ml em 24h

Nictúriadespertar a noite para urinar

Oligúria: débito urinário total menor que 400ml em 24h

Piúriapus na urina

Disúria: micção dolorosa ou difícil

TFG:  volume de plasma filtrado no glomérulo dentro dos túbulos renais a cada minuto; a taxa normal é de aproximadamente 120ml/min

 

Indicação 

 

Paciente urêmico: elevação da ureia sanguínea não depurada, decorrente da IR ocasionada na maioria das vezes por DM e HAS, podendo apresentar quadro sintomático de : náuseas, êmesecefaléia, torpor e óbito.

 

Elevação da creatinina: marcador  dano nefrótico indicativo de dificuldade de depuração, condicionante de IR

 

Elevação de ácido úrico: eleva o risco de litíase renal

 

Fatores predisponentes para a doença renal 

Obesidade

Sedentarismo

Tabagismo 

Baixa hidratação 

Nefrotoxicidade medicamentosa

Condicionantes de saúde

Dificuldade no acesso aos serviços de saúde e déficit no acompanhamento de doenças crônicas tratáveis 

Sepse 

Senilidade 

 

Propedêutica geral 

 

 

Controle medicamentoso do quantitativo de fósforo;

 

Suplementos de cálcio e vit.D;

 

Hemotransfusão;

 

Adição de ferro à dieta; limitar ingestão hídrica, redução de proteína, sal e potássio.

 

Alterações na rotina e nos hábitos diários e alimentares, além de acompanhamento médico.

 

Diálise peritonial e hemodiálise

 

 

 

 

A Insuficiência renal crônica

É a resultante das lesões paulatinas, progressivas e irreversíveis que acometem a estrutura renal oriunda de vários determinantes como a glomerulonefrite, diabetes, hipertensão, infecções urinárias repetidas, cálculos renais, entre outras, que tornam o rim incapaz de realizar as suas funções. É uma doença de elevada morbimortalidade, podendo ser assintomática nos primeiros estágios. O rastreio laboratorial se dá pela realização da análise da TFG, microalbuminúria, ureia e creatinina, USG, TC e biópsia e acompanhamento de níveis pressóricos e glicêmicos rotineiramente. As consequências da IRC são o comprometimento da depuração renal; retenção de sódio e água; acidose; anemia e desiquilíbrio de percentuais de cálcio e fósforo no organismo. Os estágios da IRC são:

Estágio I: Reserva renal diminuída;

Estágio II: Ocorre quando 75 a 50% da função dos néfrons foram perdidos;

Estágio III: A doença renal no estágio terminal é o estágio funcional.

propedêutica geral baseia-se no controle medicamentoso do quantitativo de fósforo; suplementos de cálcio e vitaminas; hemotransfusão; adição de ferro à dieta; Limitar ingestão hídrica; redução de proteína, sal e potássio; alterações na rotina e nos hábitos diários e alimentares; diálise peritoneal e hemodiálise.

 
A insuficiência renal aguda 
A operacionalização eficaz da filtração glomerular propicia o adequado debelar dos excretas nitrogenados e não nitrogenados, bem como o eficiente funcionamento das funções vitais e a manutenção da homeostase corporal, todavia a injúria renal advinda com a depreciação da função glomerular leva o comprometimento sistêmico podendo ocasionar um esquete sintomático amplo  desencadeando em última instância a urgência dialítica resultante da incapacidade dos rins em filtrar o volume sanguíneo,  gerar e reabsorver o ultrafiltrado e eliminar as impurezas sanguíneas oriundas do processo metabólico levando aos famigerados quadros de congestão pulmonar, desequilíbrio ácido básico e síndrome urêmica, desorganizando toda a função metabólica, respiratória, cardiovascular e nervosa do cliente. 
 
O espectro da inviabilidade de convergência sistêmica proporcionada pelos rins viabiliza o surgimento da insuficiência renal aguda  como maior agravo renal, pois resulta da diminuição abrupta da função renal com elevação de ureia e creatinina, além do estado de oligúria e anúria, considerada uma emergência médica, tal contexto se constata em pacientes de unidade intensiva, grandes queimados, cirurgias cardíacas e terapias prolongadas com aminoglicosídeos dentre outras. A IRA possui um perfil de internação prolongada com mortalidade elevada, terapêutica trabalhosa e de custo elevado, tendo causas a perfusão renal inadequada, doenças do parênquima renal e obstruções, em suma possui 4 fases indo do início da agressão, passando pela oligúria, período de diurese e recuperação da função renal a depender do manejo assistencial correto que amiúde utiliza a terapia dialítica como suporte fundamental.
 
A continuidade das discursões sobre o panorama da nefrologia no Brasil
Discernente à inserção ao serviço de terapia renal substitutiva brasileiro quando comparado à estrutura da prestação do serviço dialítico norte americano, onde utilizando como ponto de análise inicial que tece o diagnóstico da série histórica demonstrando que nos últimos 16 anos o contingente de pacientes dialíticos quintuplicou, onde a estrutura operacional de atenção aos pacientes acompanhou o mesmo percentual de inserção e acesso nos Estados Unidos,  enquanto isso, em terras brasileiras as discrepâncias são notórias e evidentes, demonstrando que no mesmo período triplicou o número de clientes, já o de serviços não chegaram a duplicação do número de clínicas de hemodiálise em 16 anos em nosso País, saindo de 510 para 757 clínicas, potencializando assim o aspecto problemático endossado pelo agravante financeiro no custeio dessa estrutura. Referente ao repasse do Ministério da Saúde para os serviços de nefrologia , dos 80 bilhões de reais previsto do orçamento, menos de 3 bilhões são repassados para o serviço dialítico gerando assim inevitavelmente os gargalos do serviço eminentemente privado, tendo 70% das clínicas com leitos alocados para o SUS, contemplando cerca de 83% dos pacientes do sistema único e o restante inseridos pertencentes à saúde suplementar, além de outros determinantes como o acesso às clínicas e o  valor de sessão repassado ao serviço suplementar. 
 
 
O panorama da nefrologia no Brasil 
 
Com um contingente de aproximadamente 2 milhões de portadores de doença renal no país, sendo mais de 123 mil inseridos em programa de diálise até 2016, o país possui uma rede assistencial reduzida na operacionalização da terapia renal substitutiva onde dos 5.570 municípios brasileiros, apenas 409 possuem prestação de TRS instalada em 834 clínicas registradas, sendo apenas 747 operantes no país, sendo estas localizadas em sua maior parte na região sul e sudeste. No que tange a discrepância de registro e operação a problemática se insere no valor de repasse final por custo de sessão do SUS para a saúde suplementar inviabilizando assim a manutenção da prestação do serviço. Além deste contexto o país detém uma demanda reprimida de 40 mil clientes que aguardam expectantes o transplante renal como alternativa à terapia renal substitutiva,  atualmente são realizados 6 mil transplantes anualmente, sendo assim um determinante acentuado que mantem delicada a situação daqueles que seguem na dependência da terapia extracorpórea, como também mitigando o acesso de novos clientes ao serviço pela escassez de vaga. 
As estatísticas fortalecem a prevalência das comorbidades crônicas tratáveis como as doenças que incidem para o desenvolvimento da doença renal em geral em idosos portadores de DM e HAS, analfabetos  ou com ensino fundamental incompleto localizados em geral nas regiões norte e nordeste em seu maior contingente. As pesquisas indicam que a inserção está em aproximadamente 40 mil novos casos por ano, enquanto a mortalidade perpassa 22 mil óbitos/anualmente, ainda as informações revelam a manutenção o número de pacientes soropositivos para HIV e a redução de portadores de vírus b/c. Ainda como fator complicador saliento a escassez da presença do especialista em nefrologia, que dos 400.000 médicos no Brasil, menos de 1% são nefrologista e em maior parte deste percentual estão localizados na região sul e sudeste, em particular em São Paulo,  não obstante a isso os condicionantes da saúde corroboram igualmente para o delicado panorama no qual se insere a problemática da propedêutica para a abordagem a insuficiência renal no país, haja visto que a acessibilidade ao serviço básico com prevenção e promoção da saúde com apoio da média e alta complexidade,  bem como a dificuldade na disponibilidade do serviço especializado , dentre outros determinantes mitigam a inserção ao acesso a terapia renal substitutiva potencializando com destaque particularizado à necessidade da hemodiálise como ferramento essencial no tratamento à injúria renal em 70% oferecida pela clínicas particulares, 20% as filantrópicas e apenas 10% do contingente de serviços destinados ao SUS.
 
 
Terapias dialíticas 
 
A terapia renal substitutiva possui um acervo variado no seu esquete de alternativas para a operacionalização da filtração extracorpórea que contempla as necessidades hemodinâmicas do cliente  se ajustando assim a propedêutica mais eficaz para a atenuação da sintomatologia da insuficiência renal, dentre o escopo de tratamento temos as alternativas tradicionais e as diferenciadas, sendo a saber: 
 
Terapias tradicionais
 
HDI- Hemodiálise intermitente de curta duração com clientes clinicamente estáveis, sendo rotineiramente realizada em clínicas ou em pacientes crônicos agudizados em unidades hospitalares 
SLEDD de Perfil- Hemodiálise diária prolongada com duração estendida, realizada à beira do leito hospitalar e em domicílio
SLEDD Contínua
CRRT- duração prolongada, 24 h/ dia conforme solicitação médica, podendo chegar até 72h para pacientes com grave instabilidade hemodinâmica 
DPA- Diálise peritonial automatizada realizada por cicladora com duração até 12h ou contínua, indicado para clientes já inseridos no programa que realizam diálise peritonial ambulatorial e alguns casos de insuficiência renal aguda 
 
Terapias diferenciadas
Diálise domiciliar assistida 
Plasmaferese- modalidade realizada através de uma máquina de diálise com duas bombas de infusão com curta duração.
 
A indicação da terapia, a dispensação da prescrição, dados pertinentes ao tratamento é da alçada do médico nefrologista após avaliação física e laboratorial, bem como em consonância com o cliente.
 
 
A filtração extracorpórea 
 
Diante da inviabilidade da filtração sanguínea, por conseguinte da reabsorção do ultrafiltrado e a excreção dos excretas nitrogenados, o acúmulo de tais compostos associado ao quadro cardiorrespiratório acentuado pela hipervolemia, demandará para amenização dos sinais e sintomas da urgência dialítica em muitas ocasiões devido a acidose metabólica como principal sintoma a hipercalemia e a potencialização do desconforto respiratório resultante da congestão pulmonar, surge no esquete de tratamento intensivo a hemodiálise que consiste na ferramenta terapêutica mais adequada para operacionalização da terapia renal substitutiva de reversão da urgência e do tratamento dos quadros agudos e crônicos.  
A filtração extracorpórea e a conseguinte eliminação dos excretas metabólicos não depurados pela incapacidade renal temporária ou definitiva em sessões com duração variável discriminada de acordo com o estado clínico do cliente. A terapêutica visa normalizar o equilíbrio hidroeletrolítico amenizando o variado leque sintomático apresentado pelo paciente em IRA e DRC. 
Operacionalmente a hemodiálise consiste em um procedimento pelo qual o sangue é bombeado e circula através de uma tubulação especial denominado set arteriovenoso, onde a linha arterial leva o sangue do cliente até o dialisador, onde no seu interior os produtos residuais, a água e os eletrólitos (sódio e potássio) excedentes serão removidos. O sangue depurado, retorna ao cliente através da linha venosa. 

A terapia dialítica obedece critérios médicos pela constatação laboratorial de acúmulo de íons e do exame físico pela constatação líquido excedente. O esquema terapêutico contemplará a dialisância necessária, tempo de HD e medicações associadas as soluções dialíticas, fluxo de banho e bomba, além da necessidade de vigilância constante da equipe de saúde quanto as possibilidade de intervenção frente as intercorrências.

No que tange a eficiência da terapêutica, o rim artificial tem a mesma exequibilidade do rim humano. Assim, uma hora de diálise equivale ao mesmo período de funcionamento do rim humano. A diferença consiste que terapia dialítica, realizamos 3 sessões de 4 horas cada, num total de 12 horas semanais. Um rim normal trabalha na depuração do organismo 24 horas por dia, sete dias, perfazendo 168 horas semanais. Assim, o tratamento com rim artificial, deixa o paciente 156 horas sem depuração (168-12=156). Apesar deste pequeno período (12 horas semanais em média), já está provado que uma pessoa pode ter qualidade de vida nesse esquema terapêutico. 

Outra alternativa de terapia renal é a diálise peritonial, sendo realizada manualmente ou de forma automatizada, onde a eliminação das impurezas sanguíneas são realizadas pela cavidade peritonial através das soluções dialíticas infundidas no cliente.

Os prejuízos ocasionado pelo mau funcionamento dos rins
Indiscutivelmente as consequências inerentes do mau funcionamento dos rins possuem sensível relevância decorrente a correlação dos demais sistemas da fisiologia geral, acarretando repercussões complexas em espectro amplo no organismo, a saber como exemplo o sistema cardiovascular. Em insuficientes renais a elevação da taxa iônica de potássio no organismo, responsável pela contração muscular voluntária dos músculos esqueléticos e de característica similar ao do músculo cardíaco quanto a fibra muscular, possui influência considerável no coração, comprometendo o seu funcionamento podendo levar a arritmias, infarto e insuficiência cardíaca. O comprometimento cardiovascular tem como características aditivas a hipertensão devido a hipervolemia proporcionada por uma dieta inadequada com a concentração de sódio e a não excreção renal. No tocante ao tegumento a hiperfosfatemia leva ao comprometimento cutâneo podendo ocasionar rachaduras e fissuras na pele, além do tropismo com o cálcio que compromete a aderência desse íon que acarreta a fissura, rachadura e fratura de ossos longos, como o fêmur em paciente próximos a terceira idade.  O mau funcionamento renal no que tange a deficiência hormonal dos rins, também acarreta o déficit no amadurecimento dos glóbulos vermelhos em vista a deficiência da vitamina D³ levando ao quadro de anemia necessitando assim de hemotransfusão de hemocomponentes concomitante a terapia renal substitutiva para filtração da unidade sanguínea infundida no paciente. A hipocalcemia típica do paciente renal também demanda de reposição de cálcio para atenuar os desconfortos ocasionado pelo quadro álgico principalmente nos ossos longos. No que tange ao sistema respiratório as demandas de difusibilidade prejudicadas pela crepitação e a congestão pulmonar necessitam de suporte dialítico para amenizar o desconforto respiratório, como em alguns casos também o medicamentoso conservador.  
 
Em linhas gerais todas as consequências do mau funcionamentos dos rins se concentram na dificuldade da excreção dos excretas metabólicos e nitrogenados levando a toxicidade, como também as alterações de volume comprometendo a frequência cardíaca e respiratória pelo déficit no funcionamento do aparelho cardiovascular e respiratório com foco prioritário no IAM, IC e EAP.
 
 
A saúde renal
 
Os excretas nitrogenados são produtos das reações do metabólicas que popularmente são intituladas impurezas sanguíneas resultantes nos processos alimentares, que todavia necessitam ser eliminadas através da função excretora desempenhada pelos rins. A injúria renal oriunda dos hábitos rotineiros que agridem os rins, sendo estes basicamente rechaçados aos hábitos alimentares à orientação dietoterápica protetora das funções metabólicas dos rins que devido a associação ao quadro crônico de doenças tratáveis como a hipertensão e diabetes potencializam em muito a comorbidade renal. Para tanto atentar quanto aos níveis pressóricos e glicêmicos é de fundamental importância para a manutenção dos rins que corroboram para a homeostase corporal. Portanto a atenção ao controle moderado do uso de sal e açúcar nas refeições ou aqueles indivíduos que já são portadores de hipertensão arterial sistêmica e diabetes que necessitam manter controle rigoroso quanto a dieta, hábitos saudáveis e atividade física, bem como acompanhamento rotineiro no programa de saúde na estratégia de saúde da família mais próxima de sua residência com o objetivo de evitar o comprometimento das funções desempenhadas pelos rins. 
Fortalecer a vinculação do cliente ao PSF é de prioridade essencial para a prevenção a doença renal, pois dentro da estratégia se encontra um leque variado de opções que vão da promoção a prevenção a saúde, a saber as consultas médicas para definição do diagnóstico, as consultas de enfermagem para acompanhamento e suporte na propedêutica com foco na prevenção de danos, bem como a orientação nutricional, suporte laboratorial e referenciamento para a média complexidade quanto assim for necessário. Nessa perspectiva, um dos grupos prioritários de atenção são os idosos vinculados aos programas de saúde, sendo uma das preocupações do serviço atuar na prevenção e identificação a doença renal com o viés do uso de aminoglicosídeos e AINES como por exemplo, pois ambas categorias de fármacos podem lesar a função  renal e todavia como consequência quase geral na senilidade a problemática do quadro álgico leva concomitante uso de medicamentos para o controle da dor, sendo muitas vezes realizado sem orientação médica e adquiridos sem restrição.
 
 
A importância dos rins
 
Você já se apercebeu da importância dos rins? Provavelmente a única função que talvez você conheça seja a filtração do volume sanguíneo corporal. Mas saiba  que os rins são órgãos de fundamental importância  e que ocupam papel decisivo para a manutenção da saúde. Os rins são responsáveis por variadas funções, dentre elas o controle da pressão arterial, a produção de hormônios como a vitamina D³ e a eritropoetina, a filtração do sangue, a reabsorção de substâncias e a eliminação de excretas metabólicos fruto das reações químicas realizadas no organismo, o equilíbrio hidroeletrolítico dentre outras. 
Vários fatores predisponentes quando não mensurados e evitados podem comprometer a funcionalidade dos rins e consequentemente sendo determinantes no prejuízo das funções cardiorespiratórias, nervosa osteomuscular dentre outras, a saber a baixa ingesta hídrica, o uso abusivo de antiinflamatórios e antibióticos, fatores dietéticos, doenças crônicas tratáveis com o diabetes e a hipertensão arterial.
O agravamento da função renal devido a injúrias oriundas dos hábitos de vida podem levar ao maior comprometimento da função, podendo desencadear a insuficiência renal, sendo essa aguda ou crônica, necessitando como tratamento da mesma a filtração extracorpórea feita através da terapia renal substitutiva 
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Fábio Pegos
 
Supervisor de Enfermagem da CDR- Clínica de Doenças Renais- Salvador, BA 
Professor, Orientador de TCC e Supervisor de Estágio Curricular da Rede FTC- Faculdade de Tecnologia e Ciências
Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Saúde das Faculdades FTC, Atualiza, Unigrad e Ibpex
Professor e Coordenador do Curso de Especialização Técnica em Hemodiálise do Instituto São Judas Tadeu
Especialista em Gestão Pública, Gestão em Saúde, Saúde Coletiva e Nefrologia
Especializando em Urgência, Emergência e UTI- Centro Universitário Internacional (Uninter)
Mestrando em Enfermagem com Especialização em Gestão Sanitária-  Universidade Europea do Atlântico 
Membro da Sociedade Brasileira de Nefrologista